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International Journal of Arrhythmia 2015;16(1): 25-29.

 





서론

   심방세동은 심장 부정맥 중에서 가장 흔한 부정맥으로 비판막성 심방세동 환자의 경우 혈전색전증에 의한 뇌졸중의 빈도가 약 5배 증가하고, 매년 약 5%의 뇌졸중이 발생하는 것으로 알려져 있다. 심방세동에 의한 혈전색전증으로 뇌졸중이 발생하는 경우의 90%가 좌심방이에서 유발된 혈전색전증에 의한 것으로 알려져 있고, 다른 원인에 의한 경우보다 뇌손상의 범위가 크며, 신경학적 장애가 심하여 사망이나 중증 장애로 이어질 위험이 높다. 따라서 심방세동 환자에서 항응고제 치료를 통한 혈전색전증 예방은 매우 중요한 치료 전략 중 하나이다.
   그렇지만 이러한 항응고제 치료는 출혈 위험도를 증가시키는 문제점이 있다. 최근에 새로운 항응고제를 이용한 여러 연구에서도 추적관찰 결과 20-30%의 환자에서 항응고제를 중단하는 것으로 보고되었고, 이렇게 항응고제 투여를 중단한 경우에 혈전색전증의 위험성이 증가하였다. 하지만 심방세동 환자에서 항응고제의 사용에 문제가 있는 경우 좌심방이 폐색술이 항응고제를 대체할 수 있을 것으로 생각된다. 현재 경피적 좌심방이 폐색 기구로서 Watchman™ 과 Amplatzer™ Cardiac Plug (ACP) 두 가지 기구가 시술에 사용되고 있으며, 비교적 좋은 결과가 발표되고 있다. 이에 비판막성 심방세동 환자에서 좌심방이 폐색술 치료에 대한 소개 및 적응증에 대해 기술하고자 한다.


비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 위험도 평가

   2012년 ESC (European Society of Cardiology) 심방세동치료 권고안 및 2014년 AHA/ACC/HRS (American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society) 심방세동 치료 권고안에서 CHA2DS2-VASc 점수(Table 1)를 뇌졸중 위험도 평가를 위해 추천하고 있다. 심부전(Congestive heart failure), 고혈압(Hypertension), 연령(Age: 75세 이상 2점, 65-74세 1점), 당뇨병(Diabetes mellitus), 뇌졸중(Stroke), 혈관질환(Vascular disease)과 성별(여성 1점)의 종합 점수로 비판막성 심방세동 환자에서의 뇌졸중 위험도를 평가한다. CHA2DS2-VASc 점수 2점 이상인 뇌졸중 고위험군 환자에서는 반드시 항응고제를 사용하도록 권고하고, CHA2DS2-VASc 점수 1점에서도 뇌졸중 위험도와 출혈 위험도를 비교하여 항응고제의 사용을 고려하도록 권고하고 있다.




비판막성 심방세동 환자에서 항응고제 치료에 따른 출혈 위험도 평가

   항응고제 사용에 따른 출혈 위험도를 임상에서 쉽게 평가하기 위해 HAS-BLED 출혈 위험 점수(HAS-BLED bleeding risk score, Table 2)의 사용을 추천하고 있다. 이는 고혈압(Hypertension), 신장 혹은 간 기능 이상(Abnormal renal/liver function), 뇌졸중(Stroke), 출혈의 병력이나 성향(Bleeding history or predisposition), 불안정한 INR(Labile INR [international normalized ratio]), 고령(Elderly, 65세 이상) 및 출혈 성향을 증가시키는 약제나 과량의 술(Drug/alcohol) 등의 복용을 출혈 위험인자로 고려한 점수이다. HAS-BLED 출혈 위험 점수가 0-1점이면 중증 출혈의 빈도가 약 1%, 5점이면 12.5% 정도로 알려져 있고, 3점 이상이면 중증 출혈의 빈도가 3.74% 정도로 고위험군에 해당된다. 그러나 출혈 고위험군 환자라도 항응고제의 사용을 금기하는 것은 아니며, 항응고제 치료 시 교정이 가능한 출혈위험인자를 적극적으로 교정하도록 권고하고 있다.




좌심방이의 해부학적 이해

   비판막성 심방세동에 의한 혈전색전증으로 발생하는 뇌졸중의 약 90%는 좌심방이에서 유발된 혈전색전증에 의한 것으로 알려져 있다. 좌심방이는 방실구(atrioventricular sulcus)의 앞쪽에 위치하고 있고, 주위에 좌회선 동맥(left circumflex artery), 좌측 횡격막 신경(left phrenic nerve), 좌측 폐동맥(left pulmonary artery), 좌측 폐정맥(left pulmonary vein) 등이 분포하고 있다. 좌심방이의 모양은 매우 다양하고, 크게 4가지 형태로 분류한다. 선인장(cactus) 형태, 닭 날개(chicken wing) 형태, 풍향계(windsock) 형태, 양배추(cauliflower) 형태로 나뉘어진다.
   혈전색전성 뇌졸중을 예방하기 위해 좌심방이 폐색술 및 절제술이 시행되고 있고, 이러한 치료법에는 심장 수술과 동시에 시행하는 좌심방이 절제술, 흉강경을 통한 좌심방이 절제술, 심외 접근을 통한 경피적 좌심방이 폐색술, 혈관을 통한 경피적 심내 접근 좌심방이 폐색술 등이 있다. 혈전색전성 뇌졸중을 예방하기 위한 좌심방이 폐색술을 시행하기 위해서는 좌심방이 및 주위 구조물에 대한 정확한 해부학적인 이해가 필요하다. 시술 전 및 시술 중 좌심방이 구조물에 대한 경식도 심초음파, CT, X-선 투시 검사, 조영술 등을 포함한 다양한 영상 검사의 이해 및 적절한 좌심방이 폐색술 기구의 선택이 필요하며, 시술 후에도 좌심방이 구조물에 대한 경식도 심초음파 검사 등의 영상 추적관찰이 필요하다.


좌심방이 폐색술의 기존 연구

   심방세동 환자에서 항응고제의 사용에 문제가 있는 경우 좌심방이 폐색술이 항응고제를 대체하여 사용될 수 있을 것으로 생각되고, 현재 경피적 좌심방이 폐색 기구로서 Watchman™ device (Boston Scientific, Maple Grove, MN, USA)와 ACP (St. Jude Medical, Minneapolis, MN, USA) 두 가지 기구가 국내에서 시술되고 있다.
   현재까지 좌심방이 폐색술에 대한 대규모 임상은 부족한 실정이며, Watchman™ device에 대한 소규모 무작위 배정 연구 및 Watchman™ device와 ACP device에 대한 몇몇 관찰 연구에서 좋은 결과가 발표되고 있다.
   PROTECT AF (Watchman™ Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With AF)1는 좌심방이 폐색술에 대한 최초의 무작위 배정 연구로 항응고제 치료에 비하여 Watchman™ device의 비열등성을 보고자 한 연구이다. 연구 대상자의 기준은 18세 이상의 비판막성 심방세동 환자로 CHADS2 점수 1점 이상으로 하였고, 제외 기준은 warfarin 금기 환자, 좌심방이 내에 혈전, 심방중격류 (septal aneurysm)를 동반한 난원공개존증(patent foramen ovale), 움직이는 대동맥 죽종, 증상이 있는 경동맥질환 등이었다. 좌심방이 폐색술 이후 warfarin을 45일간 사용하였고, 경식도 심초음파 검사 후에 warfarin을 중단하고 aspirin과 clopidogrel 병합요법을 6개월까지 투여하였으며, 이후 aspirin 단독으로 진행하였다. Warfarin 군은 6개월 동안 2주 간격으로 INR을 2-3으로 유지하였고, 이후 한 달 간격으로 검사하였다.
   1년 추적관찰 결과 warfarin 군 66%에서 INR 2-3의 범위를 보였고, Watchman™ device 군과 warfarin 군에서 혈전색전의 차이는 없었다. Watchman™ device 군에서 주로 시술과 관련된 합병증이 약 10%로 보고되었다. 이러한 시술과 관련된 합병증은 시술자의 경험이 쌓임에 따라 감소하여 이후 발표된 CAP (continuous access protocol) registry2에서는 약 3.7%로 보고되었다.
   ASAP (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman™ Left Atrial Appendage Closure Technology) 연구3는 warfarin 금기 환자를 대상으로 CHADS2 점수 1점 이상(평균 2.8)으로 하였고, 좌심방이 폐색술 이후 aspirin과 clopidogrel 병합요법을 6개월까지 투여하였으며, 이후 aspirin 단독으로 진행하였다. 95%에서 성공적으로 Watchman™ device를 시술하였고, 1년 추적관찰 결과 허혈성 뇌졸중이 1.7% 발생하여 유사한 CHADS2 점수의 심방세동 환자군에 비해 77%의 뇌졸중 감소율, aspirin과 clopidogrel 병합요법군에 비해 64%의 뇌졸중 감소율을 보였을 것으로 보고하였다.
   ACP device에 대한 유럽의 관찰 연구4에 의하면 152명의 환자에서 시술되었으며, 15명(9.8%)에서 시술 관련 부작용이 관찰되었고, 10년간 추적관찰하였을 때 1.3%의 혈전색전증 관련 사건이 발생하였다.
   ACP device에 대한 캐나다의 관찰 연구5에 의하면 비판막성 심방세동 환자로 warfarin 금기증인 평균 CHADS2 점수 3점인 환자를 대상으로 98%의 환자에서 시술에 성공하였고, 1.9%에서 기구 색전, 1.9%에서 심낭 삼출의 합병증이 관찰되었다. 시술 이후 3개월까지 aspirin과 clopidogrel 병합요법을 시행하고, 이후 단독 항혈소판제요법을 시행하였다. 평균 20개월 추적관찰에서 3.4%의 뇌졸중 및 색전증을 보여 기대치 10%에 비해 낮은 수치를 보고하였고, 주된 출혈도 3.4%로 기대치 8.7%에 비해 낮은 수치를 보였다.


좌심방이 폐색술의 적응증

   2012년 ESC 권고안에는 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 발생 위험이 높고, 장기간의 항응고제 사용이 금기인 경우에 좌심방이 폐색술을 고려할 수 있다고 언급하였다(Figure 1).




   기존에 발표된 연구들을 참고하여 비판막성 심방세동 환자 중에서 1) CHA2DS2-VASc 점수 2 이상이고 HAS-BLED 출혈 위험 점수 3 이상인 고위험군에서 항응고제 사용 후에 반복적인 출혈로 항응고제를 사용할 수 없는 경우, 2) 항응고제의 과민증 등의 금기증이 있는 경우, 3) 항응고제를 사용하기 어려운 경우에 좌심방이 폐색술을 고려할 수 있고, 또한 4) CHA2DS2-VASc 점수 2 이상인 고위험군에서 항응고제 사용 후에도 뇌졸중이 발생하거나 5) 항응고제 사용의 순응도가 낮은 경우, 6) 항응고제의 사용을 거부하는 경우에 좌심방이 폐색술을 고려할 수 있다.6
   현재까지 좌심방이 폐색술의 대규모 임상은 부족한 실정으로 좌심방이 폐색술의 효과에 대한 좀 더 장기적인 연구 결과 및 새로운 항응고제에 대한 비교 연구 등이 필요하므로 무차별적인 좌심방이 폐색술에 대한 시도보다는 가장 효과적일 수 있는 적응증에 대한 연구가 필요하리라 생각된다.


결론

   심방세동의 치료 전략에는 혈전색전증에 의한 뇌졸중 예방을 위한 항응고요법이 매우 중요하며, 뇌졸중 위험도와 항응고제 사용에 따른 출혈 위험도를 평가하여 환자 개인별로 맞춤 치료를 해야 한다. CHA2DS2-VASc 점수 2점 이상에서는 반드시 항응고제를 사용하도록 권고하고 있지만, 비판막성 심방세동 환자에서 항응고제의 사용에 문제가 있는 경우는 좌심방이 폐색술이 항응고제를 대체하여 사용될 수 있을 것으로 기대한다. 또한 좌심방이 폐색술이 가장 효과적인 적응증에 대한 연구도 필요할 것이다.


References

  1. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P; PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009;374:534-542.
  2. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 2011;123:417-424.
  3. Reddy VY, Mobius-Winkler S, Sievert H, Miller MA, Neuzil P, Schuler G, Wiebe J, Sick P, Sievert H. Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation: ASA Plavix Feasibility Study with Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology (ASAP Study). J Am Coll Cardiol. 2013;61:2551-2556.
  4. Nietlispach F, Gloekler S, Krause R, Shakir S, Schmid M, Khattab AA, Wenaweser P, Windecker S, Meier B. Amplatzer left atrial appendage occlusion: single center 10-year experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:283-289.
  5. Urena M, Rodes-Cabau J, Freixa X, Saw J, Webb JG, Freeman M, Horlick E, Osten M, Chan A, Marquis JF, Champagne J, Ibrahim R. Percutaneous left atrial appendage closure with the AMPLATZER cardiac plug device in patients with nonvalvular atrial fibrillation and contraindications to anticoagulation therapy. J Am Coll Cardiol. 2013;62:96-102.
  6. John CA, Colombo A, Corbucci G, Palletized L. Left atrial appendage closure: a new technique for clinical practice. Heart Rhythm. 2014;11:514-521.
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