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International Journal of Arrhythmia 2009;10(2): 34-37.
ECG & EP CASES
ST분절 상승 급성 심근경색증으로 오인된 급성 심근염

인제대학교 의과대학 내과학교실 박경민  



서론

  급성 심근염 환자의 진단을 위해서는 증상을 포함한 병력 청취가 중요하다. 또한 진단을 위한 검사로서 장초음파 검사 및 MRI 검사가 유용한 검사 방법으로 알려져 있다. 심근염 환자의 30% 정도에서는 흉통을 주증상으로 응급실을 방문하는 경우가 있으며, 이러한 경우 심전도 소견과 심근효소 수치가 비정상으로 상승이 되어 마치 급성 심근경색증으로 오인될 수 있다.1
  본 증례에서는 처음 응급실에서 시행한 심전도 소견이 마치 ST분절 상승 급성 심근경색증과 비슷한 소견을 보였고, 당시 심근효소 수치 역시 상승되어 있어 급성 심근경색증으로 판단하였다. 그러나 응급실 방문 이후 연속적으로 시행한 심전도 소견을 보면 급성 심근경색증보다 심근염의 가능성이 더 높았음을 확인할 수 있었다. 본 증례를 계기로 급성 심 근염 환자의 증상 및 심전도 소견이 어떻게 다양하게 나타날 수 있는지 정리해 볼 수 있는 기회를 가졌으면 한다.

증례

  내원 2주 전부터 발열, 기침 등의 증상이 있었던 27세 여성이 내원 당일 NYHA Fc III의 호흡곤란 증상으로 응급실을 방문하였다. 내원 당시 체온은 39.2℃였고, 혈압은 90/60 mmHg이었다. 응급실에서 시행한 흉부 방사선 소견과 심전도 소견 및 응급 검사 소견은 다음과 같았다.

● White blood cell: 18,000/μL
● Creatinine kinase(CK) (U/L)/ CK-MB (ng/mL)/Troponin-I (ng/mL): 4,700/ 205.5/ 10
● Chest X-ray (posteroanterior view): Figure 1 참조
● 12-lead electrocardiogram: Figure 2 참조
● 심전도 판독(Figure 2)
① 넓은 QRS 빈맥 소견이 보이는데, rhythm stripe을 보면 QRS와 P파가 dissociation을 보이고 있는 것이 관찰되어 심실빈맥이 의심된다. QRS의 축 또한 위쪽 방향으로 심실빈맥임을 알 수 있다
② 언뜻 보면 V2-V4에 ST분절 상승이 관찰되어 보이지만, 급성 심근경색증에서 관찰되는 것과는 조금 다르고, V2-V3에서는 ST분절이 말안장(saddle) 모양으로 보인다.
  비록 심전도 소견이 급성 심근경색증과 잘 맞지는 않았지만, ST분절 상승 급성 심근경색증이 의심된다는 보고를 받고 응급으로 심장혈관조영술을 시행하였으나, 정상 소견이었다. 응급 심장초음파 검사 결과 좌심실의 구혈률이 17%였 고, 심근 운동이 전반적으로 심하게 저하되어 있었다. 좌심실의 수축기 및 이완기 직경은 57/67 mm로 확장되어 있었 다. 심장중환자실로 입원하여 연속적으로 시행한 12유도 심전도 소견은 다음과 같았다(Figure 3-5).

Figure 1. Chest X-ray Cardiomegaly and both pleural effusion were observed

● 심전도 판독
① Figure 3. 불규칙한 심실 리듬을 볼 수 있는데, 부정맥의 발생 부위가 심실의 자극 전도계 쪽보다는 심근(myocardium)에서 불규칙하게 발생하는 것으로 생각된다.


Figure 2. 12-lead electrocardiogram at emergency room.

② Figure 4. Figure 2와 비슷한 심전도 모양으로 QRS 빈맥이 보이는데, 중간중간 불규칙하게 빨라지는 곳이 있다. 역시 V2-V3유도에서 말안장 모양의 ST분절 상승이 관찰된다. QRS 간격이 넓고 맥박이 빠른 것으로 볼 때 가속성 심실고유리듬(accelerated idioventricularrhythm)으로도 볼 수 있을 것 같다.
③ Figure 5. 서맥성 부정맥으로 바뀌었고 방실해리(AV dissociation)가 잘 관찰되며, QRS의 모양이나 맥박수를 볼 때 전도계의 차단으로 인하여 심근에서 규칙적인 간격으로 이탈박동을 일으키는 것으로 보인다.
Figure 3. Electrocardiogram, immediately after coronary care unit admission.


Figure 4. Electrocardiogram, 1 hour after coronary care unit admission.


Figure 5. Electrocardiogram, 6 hours after coronary care unit admission.


고찰

  본 증례는 젊고 건강했던 환자가 심한 감기 증상이 있은 후 식욕이 없어지고 숨이 차서 응급실을 방문하여 급성 심근경색증을 의심한 증례이다. 환자가 관상동맥질환의 위험 요소가 없었고, 병력 청취를 좀 더 했었다면 심근염을 충분히 진단할 수 있었던 경우이다. 심근염 환자들은 주로 발열/오한 및 식욕 부진의 증상이 있다가 점점 악화되어 흉통이나 호흡곤란으로 병원을 방문하는 경우가 많다. 심근경색증의 경우처럼 심근효소 수치가 오르나, 이 증례에서 CK-MB가 총 CK 증가에 비하여 적게 증가하여 CK-MB/CK 비가 적음을 알 수 있다(< 5%).1 그러나 troponin-I의 경우 상대적으로 많이 올라있음을 확인할 수 있는데, 급성 심근염 환자의 경우 CK-MB의 증가에 비하여 Tn-I가 더 의미있게 오른다고 보고되어 있다.
  심전도 소견은 심근염 진단의 예민도가 50% 정도 밖에되지는 않지만, 주로 나타나는 소견으로는 동성 빈맥과 비특이적인 ST-T절 이상이 관찰되는데, 때때로 ST분절 상승 및 하강, 또한 Q파가 관찰되어 심근경색증으로 오인될 수도 있다. 또한 염증이 더 진행되어 전도계를 침범하여 고도 방실차단까지 나타날 수도 있다.1
  본 증례의 경우도 심전도상에서 방실해리와 함께 빠른 심실고유리듬(ventricular escape rhythm)이 관찰되었고, 전흉부 유도에서 심근염 환자들에서 특이하게 보일 수 있는 말안장 모양의 ST분절 상승이 관찰되었다. 결국 환자는 급성 심근염으로 진단받고, cardiopulmonary support를 위한 ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) 삽입 1개월 후 성공적으로 심장이식 수술을 시행받았다.

Reference

1. Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med. 2009;360:1526-1538.

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