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International Journal of Arrhythmia 2009;10(3): 15-16.
MAIN TOPIC REVIEWS
실신 환자에서 유의해야 할 증상

연세대학교 의과대학 내과학교실 김종윤  

서론

  갑자기 의식을 잃고 쓰러진 후 저절로 회복하는 실신 환자는 임상에서 흔히 볼 수 있지만, 그 원인을 규명하기가 쉽지 않은 경우가 많다. 실신의 원인을 규명하기 위해서 여러 가지 형태의 정밀 검사를 처음부터 모두 시행하는 것은 불필요하다. 실신 환자의 50% 정도에서는 철저한 병력 조사와 신체 검사만으로도 실신의 원인을 추정할 수 있어, 초기 병력 청취와 신체 검사가 진단에 매우 중요하다. 따라서 임상의로서 실신 환자의 진단 시 유의해야 할 증상에 관련된 기본적 사항들을 간단히 정리해 보고자 한다.

병력 청취의 기본 사항

  병력 조사 시 환자와 상황을 목격한 사람으로부터 직접실신 상황에 대하여 들어야 하며, 환자의 증상이 실신인지 단순한 어지럼증, 현훈, 신체 균형 감각 이상 등의 증상을 실신이라고 주장하는지를 파악해야 한다. 그리고 병력 청취를 시작하기 전에 환자가 상황에 대한 정확한 설명이 가능한 환자인지를 먼저 파악하는 것도 매우 중요하다. 너무 어리거나, 나이가 많은 환자, 인지 능력이 떨어지는 환자의 경우 병력 청취에 주의하고, 주변 목격자로부터 충분한 정보를 얻을 수 있도록 노력해야 한다.
  병력 청취 시에는 먼저 실신의 빈도나 기간, 동반되는 전구 증상, 의식 회복 후의 증상, 그리고 실신으로 인한 외상경력이 있는지 등을 먼저 파악해야 한다. 그리고 돌연사나 실신 등의 가족력이 있는지, 환자 개인이 심장 질환이나 신경 질환 등의 병력이 있는지 등을 확인해야 한다. 고혈압이나 협심증 관련 약물, 항우울제, 항부정맥제 등의 약물도 실신의 원인이 될 수 있기 때문에 현재 복용하는 약물이 있는지, 최근 약물의 용량을 변경하거나 새로 추가한 약물이 있는지도 반드시 확인해야 한다.
  실신 당시의 상황을 목격자로부터 확인하는 것도 매우 중요하다. 피부색의 변화가 있었는지, 의식 소실이 있었는지 파악하고, 호흡 양상이나 신체의 움직임 등에 대한 질문을 자세하게 해야 한다.

실신의 원인에 따라 유의해야 할 증상

  실신은 다양한 형태의 질환, 약물, 요인에 의하여 발생하나 크게 심장신경성 실신, 기립성 저혈압에 의한 실신, 심폐질환에 의한 실신, 신경계 질환에 의한 실신, 기타 다른 요인이나 질환에 의한 실신, 원인 불명의 실신으로 구분할 수 있다.
  심장신경성 실신은 신체 내부 또는 외부 자극에 대한 체내 자율신경계의 과도한 반응으로 갑자기 혈압이 저하되거나 심박동이 일시 정지하여 발생하며, 실신 원인 중에서 가장 흔하다. 과거부터 알려진 혈관미주신경성 실신, 배뇨 혹은 배변과 같은 특수한 상황에서 발생하는 실신 등이 이에속한다. 심장신경성 실신 환자의 경우에는 환자의 90% 정도에서 전구 증상으로 가슴이 답답하거나, 속이 메스껍거나, 온몸에서 힘이 빠지거나, 하품이 나거나, 어지럽거나, 식은 땀이 나는 등의 증상이 있다. 비교적 건강해 보이는 젊은 연령층에서 장시간 앉아 있거나 서 있는 상황에서 이미 기술한 특징적인 전구 증상을 동반한 실신이 발생한 경우에는 병력 조사만으로도 심장신경성 실신으로 추정할 수가 있다. 배뇨성 실신은 비교적 젊은 연령층의 남자가 화장실에서 소변을 보는 도중이나 본 직후에 잘 발생한다. 배변성 실신의 경우에는 배가 아파서 화장실에서 앉아 있다가 잘 발생한다. 그 외에도 기침, 기도 자극, 음식물을 삼키는 과정에서 발생하는 실신도 있어, 실신이 발생할 당시의 상황을 정확히 파악하는 것이 필요하다.
  기립성 저혈압에 의한 실신은 누운 상태에서 갑자기 일어날 때 혈압이 비정상적으로 저하되어 발생하며, 체내 자율신경계 병변을 초래하는 질환, 약물, 체액 부족 등에 의해서 발생한다. 혈압과 맥박 측정 시 체위 변화에 따른 변화가 있는 확인하는 것이 진단에 중요하다. 충분한 시간 누운 상태에서 안정된 혈압과 맥박을 측정 후 환자로 하여금 바로 일어서게 하여 1분 간격으로 수 분 간 혈압과 맥박을 측정한다. 측정 결과 서서 3분 이내에 수축기 혈압이 20 mmHg 이상 떨어지거나 이완기 혈압이 10 mmHg 이상 떨어지면 기립성 저혈압이 있다고 할 수 있다.
  실신 환자의 초기 진료에서 가장 중요한 사항은 환자의 병력 청취와 신체 검사를 통하여 실신의 원인이 생명을 위협할 만한 질병에서 기인한 것인지를 빨리 감별해 내는 것이다. 위에서 설명한 심장신경성 실신과 기립성 저혈압이 실신의 대부분을 차지하고, 대체적으로 크게 위험한 질병은 아니다. 반면 심폐질환이나 과다 출혈, 지주막하 출혈 등에 의한 실신은 그 빈도가 낮기는 하지만 생명을 위협하는 상황을 초래할 수 있기 때문에 이에 대한 감별이 매우 중요하다. 심폐질환에 의한 실신은 심박출 장애를 초래하는 기질적 심폐질환이나 심각한 부정맥으로 발생하며, 심장신경성 실신처럼 흔하게 발생하지는 않지만 돌연 심장사의 위험이 있기 때문에 잘 숙지할 필요가 있다. 연관된 기질적 심폐질환으로는 급성 관상동맥 증후군, 폐색전증, 판막질환, 심근병증, 심낭압전, 대동맥 파열 등이 있다. 이러한 질병들을 감별하기 위해서는 기존에 심폐질환의 병력 또는 위험요인이 있었는지 확인하고, 실신 발생 시 흉통이나 호흡곤란 등의 증상이 동반되지는 않았는지, 혹은 평소에 흉통이나 호흡곤란 등의 증상을 경험하지는 않았는지 조사해야 한다.
  급성 심근경색의 경우 3~4% 가량에서 실신이 동반될 수있고, 경우에 따라서는 흉통을 동반하지 않을 수도 있기 때문에 주의가 필요하다. 장시간 비행력이 있거나 실신 전 심한 다리 통증을 경험한 환자에서는 폐색전증을 의심해 보아야 한다. 흉통이나 호흡곤란을 호소하면서 환자가 과호흡양상을 보인다면 심초음파 검사나 CT (전산화 단층촬영) 검사를 통하여 빨리 폐색전증 여부를 확인해 주어야 한다. 활동 시에 발생하는 실신은 부정맥이나 좌심실 유출로 폐쇄(대동맥 판막 협착, 비후성 심근증, 심낭압전)가 원인일 가능성이 많다. 이러한 심폐질환에 의한 실신을 감별하기 위해서는 병력 청취와 함께 철저한 신체 검사가 필수이다. 흉부 진찰 시에 심비대가 없는지, 청진에서 심잡음이나 마찰음이 들리지 않는지 확인하고, 필요 시 심초음파 검사 등의정밀 검사를 진행한다.
  다양한 종류의 부정맥이 실신과 연관될 수 있으므로 부정맥을 유발할 만한 기저 질환의 병력이 있었는지, 실신 전빈맥 등의 증상이 있었는 지를 파악하고, 심전도 결과를 확인해야 한다.
  외상이나 위장관 출혈, 난소 낭종이나 자궁 외 임신의 파열 등과 연관된 과다 출혈이 실신을 유발할 수도 있다. 외상의 경우 사건에 대한 정보를 쉽게 얻을 수 있겠지만, 그 이외의 경우에는 간혹 과다 출혈 상황을 조기에 파악하지 못할 수도 있다. 따라서 환자 내원 시 복통 호소가 없는지 살피고, 혈압 감소나 맥박수 증가 등의 기본적 신체 증후와 피부나 결막 상태, 복부 촉진 시 압통 여부를 확인하고, 필요하다면 직장의 수지 검사까지 시행해야 한다.
  신경계 질환에 의한 실신은 실신과 함께 다른 신경학적 증상을 대부분 동반한다. 갑자기 시작된 심한 두통과 동반된 실신의 경우에는 지주막하 출혈의 가능성이 있어 조기에 CT 검사를 시행할 필요가 있다. 추골기저동맥부전증(vertebrobasilar insufficiency)의 경우에는 실신보다는 어지럼증에 대한 호소가 더 크다.
  대사질환으로 발생하는 경우에는 실신보다는 의식의 혼돈과 같은 증상을 주로 나타내고, 전신질환의 증후들이 동반된 경우가 대부분이다.

결론

  실신 환자의 초기 진료에서 환자의 증상에 대하여 정확한 확인을 통하여 실신의 원인이 생명을 위협할 만한 질병에서 기인한 것인지를 빨리 감별해 내는 것이 중요하고, 감별 진단을 정확히 할 수 있도록 하여 불필요한 검사를 줄일수 있다.

References

  1. Benditt DG, Nguyen JT. Sycope: therapeutic approaches. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1741-1751.
  2. Benditt DG, van Dijk JG, Sutton R, Wieling W, Lin JC, Lu F.Syncope. Curr Probl Cardiol. 2004;29:152-229.