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International Journal of Arrhythmia 2009;10(3): 23-25.
MAIN TOPIC REVIEWS
기립경사 검사 방법과 결과 판독

전북대학교 의과대학 내과학교실 이경석  

서론

   건강한 성인에서 중력에 의한 체액의 재분포를 보면, 일어선 직후 10초 만에 약 0.5~1 L의 혈액이 가슴에서 횡격막 아래의 용적 혈관들로 이동하게 되고, 10분이 더 지나면 총 혈장량의 15~20% (700 mL) 정도에 해당하는 수분이 혈관 밖 간질 조직으로 여과(filtration)된다.1 즉, 기립 자세에서 신체가 받는 혈역학적 부하(stress)는 상당하다고 할 수 있다. 이를 검사에 재현한 것이 기립경사 검사이며, 중력의 영향이 가장 큰 90°의 직립 대신 70°전후의 경사테이블을 이용하는 것은 경사테이블에 기댐으로써 하지 근육 긴장도를 완화시켜 하지 용적혈관으로의 혈액 이동이 더욱 효과적으로 일어나게 하기 위함이다(Figure 1).

기립경사 검사의 방법 (recommended protocol)

  1986년 Kenny 등2이 원인 모를 실신의 평가에 단순기립 경사 검사를 이용한 이래 검사의 민감도를 높이기 위한 방법으로 몇 가지 약제들을 이용한 연구들이 보고되었고, 요즘 가장 흔히 이용되는 것은 isoproterenol 정맥 점적(infusion) 투여와 nitroglycerin계 약제의 설하 투여이다.3,4 이들 약제를 사용하게 되면 검사의 민감도는 증가하는 반면, 특이도는 감소하게 된다. ESC (European Society of Cardiology) 지침(2004)5에서 추천하는 기립경사 검사의 방법은 다음과 같다.

ㆍ검사 전 단계: 적어도 5분 간(정맥주사를 한 경우에는 적어도 20분 간) 앙와위를 취해야 한다.
ㆍ각도: 60~70°
ㆍ단순기립자세 단계: 최소 20분, 최대 45분
ㆍ단순기립단계에서 음성일 경우 isoproterenol 정맥주사나 nitroglycerin 설하정에 의한 약물 유발 검사를 시행한다.
ㆍIsoproterenol 정맥 점적 투여를 사용할 경우: 심박수 가 기저 상태보다 20~25% 증가하도록 1 ㎍/min으로 부터 3 ㎍/min까지 점진적으로 증가시킨다. 이 때 앙와위로 되돌리지 않고 계속 직립 상태에서 투여한다.
ㆍNitroglycerin 설하 투여를 사용할 경우: 400 ㎍ 고정 용량을 설하 분무하며, 역시 직립 상태에서 투여한다.
ㆍ검사 종료 시점은 실신이 유발되거나, 또는 약물유발 검사를 포함한 계획된 기간이 종료된 경우이다. 실신이 유발된 경우 양성으로 판단한다.

기립경사 검사의 판독

1992년 기립경사 검사의 반응에 관한 VASIS (Vasovagal Syncope International Study) 분류법이 제시되었고, 2000년 원안을 제시하였던 동일 그룹에 의하여 당시에는 치료 효과가 있을 것으로 생각되었던 심박동기 치료에 부응하기 위하여 VASIS 분류법 수정안이 제시되었다. 수정된 분류법은 다음과 같다.5

ㆍ제 1 혼합형(Type 1 Mixed)
실신 유발 당시 심박수가 하강하는데, 40회/분 이하로는 감소하지 않고, 그 이하로 감소하더라도 지속 시간은 10초 미만이며, 무수축(asystole)은 없거나 3초 미만. 혈압은 심박수가 감소되기 전에 하강.

ㆍ제 2A 무수축을 동반하지 않는 심장억제형(Type 2A Cardioinhibition without asystole)
  심박수는 10초 이상 40회/분 이하로 하강하는데, 3초 이상 지속되는 무수축은 없다. 혈압은 심박수가 감소되기전에 하강.

ㆍ제 2B 무수축을 동반하는 심장억제형(Type 2B Cardioinhibition with asystole)
무수축이 3초 이상 지속됨. 혈압은 심박수 감소와 동시에 또는 심박수가 감소되기 전에 하강.

ㆍ제 3 혈관억제형(Type 3 Vasodepressor)
실신 당시 심박수가 검사 중 최고치에서 10% 이상 하강하 지않음.

ㆍ예외 1. 심박수 변동부전(Exception 1. Chronotropic imcompetence)
기립경사 검사 중 심박수 상승이 없음(예, 검사 전 심박수 보다 10% 미만의 심박수 상승).

ㆍ예외 2. 과도한 심박수 상승(Exception 2. Excessive heart rate rise; Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome or POTS)
기립 시작에서부터 실신 전까지 검사 기간 내내 심박수의 지속적인 과도한 상승(예, 130회/분 이상).

기립경사 검사의 합병증

  기립경사 검사 도중 1분 이상 지속되는 긴 무수축이 보고된 바 있지만, 이는 합병증이라기보다는 양성 반응으로 생각될 수 있다.6 실신이 오래 지속되는 경우에도 심폐소생술은 좀처럼 필요치 않으며, 즉각적인 하지거상법(raising the legs)이 추천된다. 즉, 기립경사 검사는 합병증의 발생이 매우 낮은 안전한 검사라고 할 수 있다. 하지만, 허혈성심질환자에서 isoproterenol을 사용할 경우에는 심각한 심실 부정맥이 발생할 수 있으니 주의를 요한다.7 검사 도중또는 직후 심방세동 발생에 관한 보고가 있으나, 대부분 스스로 소실되었다.8 Nitroglycerin을 사용한 경우 유의한 부작용에 대한 보고는 없다.

적응증

  ESC 지침(2004)에 따른 적응증을 살펴보면 다음과 같다.
 

Class I 진단적 목적으로서 기립경사 검사의 적응증
ㆍ고위험군에서의 원인 모를 첫 실신(예, 부상이 동반되 었거나, 부상의 위험이 있는 실신, 또는 직업적 의미에서 고위험군). 기질적인 심질환이 없는 반복적인 실신, 기질적인 심질환이 있는 반복적 실신에서는 심인성(cardiac causes) 실신이 배제된 경우
ㆍ신경 매개성 실신에 대한 감수성을 밝히는 것이 환자에게 임상적 의미가 있을 것으로 사료되는 경우

Class II 진단적 목적으로서 기립경사 검사의 적응증
ㆍ실신의 혈역학적 이해가 치료적 접근을 바꿀 수 있는 경우
ㆍ경련성 실신과 간질의 감별 진단
ㆍ반복적인 원인모를 낙상(falls)의 평가
ㆍ반복적인 전실신(presyncope) 또는 어지럼증의 평가

Class III
ㆍ치료의 평가
ㆍ부상 동반 없고, 고위험군이 아닌 경우에 있어서의 첫 실신
ㆍ혈관미주신경성 실신을 진단할 수 있는 전형적인 임상 양상을 보이고, 신경 매개성 실신에 대한 감수성을 밝히는 것이 치료에 변화를 주지 않을 것으로 사료되는 경우

결론

  기립경사 검사가 혈관미주신경성 실신의 진단을 수립하고, 치료의 결과를 예측하는 데 기여하기 위해서는 검사 결과의 높은 재현율이 선행되어야 한다. 전반적으로 볼 때 첫 검사에서 음성이었던 경우는 비교적 높은 재현율(85~94%)을 보이지만, 양성이었던 경우 검사의 재현율은 31~92%로 다양한 결과가 보고되고 있다.9,10 의식 소실 양상이 악성인 실신 환자의 경우에는 서맥성 또는 빈맥성 부정맥의 배제가 기립경사 검사의 결과보다 훨씬 중요하다. 반면, 심근 허혈, 구조적 이상, 이온통로 이상 등이 없는 원인 불명의 실신 환자의 경우는 신경 매개성 실신으로 진단될 사전 확률(pretest probability)이 높기 때문에 기립경사 검사가 진단 수립 과정에 기여하는 바는 적게 되며, 나이에 관계없이 다른 모든 검사에서 정상 소견을 보이는 원인 불명의 실신 환자의 경우 기립경사 검사 결과가 음성이라 할 지라도 가장 가능성이 있는 진단은 여전히 신경 매개성 실신이다. 또한, 심장에 이상이 없는 실신 환자에서 반복적 실신의 위험도는 기립경사 검사의 결과가 양성이건 음성이건 유사하다. 한위약 대조군 시험에 의하면 기저 검사에서 양성이었던 환자중 50%가 추적 검사에서는 음성 반응을 보였는데, 이는 치료군과 위약군 모두에서 같은 결과였다.11-13 한편, 기립경사검사에서 유발된 실신의 혈역학적 기전은 이식형 looprecorder를 통하여 확인된 자발적인 실신의 기전과 같지 않은 경우가 흔했다.14 이러한 결과들을 종합해 볼 때 실신의 진단 및 치료 효과를 평가함에 있어서는 기립경사 검사의 제한점을 이해하는 것이 중요하다.

References

  1. Smit AAJ, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Pathophysiological basis of orthostatic hypotension in autonomic failure. J Physiol. 1999;519:1-10.
  2. Kenny RA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet. 1986;1:1352-1355.
  3. Almquist A, Goldenberg IF, Milstein S, Chen MY, Chen XC, Hansen R, Gornick CC, Benditt DG. Provocation of bradycardia and hypotension by isoproterenol and upright posture in patients with unexplained syncope. N Engl J Med. 1989;320:346-351.
  4. Ammirati F, Colivicchi F, Biffi A, Magris B, Pandozi C, Santini M. Head-up tilt testing potentiated with low-dose sublingual isosorbide dinitrate: a simplified time-saving approach for the evaluation of unexplained syncope. Am Heart J. 1998;135:671-676.
  5. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W; Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope--update 2004. Europace. 2004;6:467-537.
  6. Maloney J, Jaeger F, Fouad-Tarazi F, Morris HH. Malignant vasovagal syncope: prolonged asystole provoked by head-up tilt. Case report and review of diagnosis, pathophysiology, and therapy. Cleve Clin J Med. 1988;55:542-548.
  7. Leman RB, Clarke E, Gillette P. Significant complications can occur with ischemic heart disease and tilt table testing. Pacing Clin Electrophysiol. 1999;22:675-677.
  8. Leitch J, Klein G, Tee R, Murdock C, Teo WS. Neurally mediated syncope and atrial fibrillation. N Engl J Med. 1991;324:495-496.
  9. Grubb BP, Wolfe D, Temesy-Armos P, Hahn H, Elliott L. Reproducibility of head upright tilt table test results in patients with syncope. Pacing Clin Electrophysiol. 1992;15:1477-1481.
  10. Brooks R, Ruskin JN, Powell AC, Newell J, Garan H, McGovern BA. Prospective evaluation of day-to-day reproducibility of upright tilt-table testing in unexplained syncope. Am J Cardiol. 1993;71:1289-1292.
  11. Moya A, Permanyer-Miralda G, Sagrista-Sauleda J, Carne X, Rius T, Mont L, Soler-Soler J. Limitations of head-up tilt test for evaluating the efficacy of therapeutic interventions in patients with vasovagal syncope: results of a controlled study of etilefrine versus placebo. J Am Coll Cardiol. 1995;25:65-69.
  12. Morillo CA, Leitch JW, Yee R, Klein GJ. A placebo-controlled trial of intravenous and oral disopyramide for prevention of neurally mediated syncope induced by head-up tilt. J Am Coll Cardiol. 1993;22:1843-1848.
  13. Raviele A, Brignole M, Sutton R, Alboni P, Giani P, Menozzi C, Moya A. Effect of etilefrine in preventing syncopal recurrence in patients with vasovagal syncope: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. The Vasovagal Syncope International Study. Circulation. 1999;99:1452-1457.
  14. Moya A, Brignole M, Menozzi C, Garcia-Civera R, Tognarini S, Mont L, Botto G, Giada F, Cornacchia D; International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE) Investigators. Mechanism of syncope in patients with isolated syncope and in patients with tilt-positive syncope. Circulation. 2001;104:1261-1267.

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