서론

  발작(seizure)과 실신(syncope)은 일시적인 의식 소실을 주소로 내원한 환자에게서 감별해야 할 가장 중요한 질환이다. 실신은 일시적인 의식 소실이 빠르게 진행해서 보통 정신을 잃고 쓰러지지만, 수 분 내에 다시 정신을 완전히 회복한다. 실신의 병리 기전은 일시적인 뇌 전반의 혈류 저하이다. 발작은 뇌에서 비정상적인 전기가 발생함으로써 생기는 증상이며, 이러한 발작이 특별한 급성 원인 없이 재발하는 질환을 간질이라 한다.
  임상에서 발작과 실신의 감별은 의외로 쉽지 않다. 환자 자신은 일시적 의식 소실 전후의 증상을 기억하지 못할 수 있고, 목격자가 없이 혼자 있는 상태에서 의식 소실이 발생할 수 있으며, 또한 각 임상 검사의 진단적 민감도가 높지 않아서 감별 진단에 필요한 중요한 정보를 얻을 수 없는 경우가 흔히 있기 때문이다. 본 장에서는 발작과 실신의 감별 진단에 도움이 되는 소견에 대하여 신경과적인 견지에서 기술하고자 한다.

병력 청취 및 진찰

  환자와 목격자에게서 의식 소실 당시의 상황을 정확히 청취하는 것이 감별 진단에서 가장 중요하며, 이 때 감별 진단에 도움이 되는 중요한 소견이 table 1과 figure 1에 요약되어 있다.¹

1. 의식 소실 전 증상

  뱃속에서 무언가 치밀어 오르는 느낌, 이상한 맛 또는 냄새, 이미 본 느낌(d´e`javu), 눈 앞에서 불빛이 반짝이는 환시(visual hallucination) 등 전조 증상이 있으면 간질 발작의 가능성이 높다. 이러한 전조는 의식 소실 없이 단독으로 이전에 경험하였을 수도 있다. 심박동이나 가슴 통증을 느끼면, 심장 질환의 가능성을 시사한다. 의식 소실 전에 머리가어찔어찔하거나(lightheadedness), 식은땀이 나거나, 메스 껍거나, 청각과 시각 기능이 떨어지거나, 쓰러질 것 같은 느낌이 든다면, 이것들은 실신을 시사하는 소견이다. 이는 특히 오랜 시간 서 있는 중에, 혹은 대변이나 소변을 보면서 나타나는 경우가 많다.

2. 의식 소실 중 증상

  의식을 소실하면 환자는 아무것도 모르기 때문에 목격자의 진술이 이 시기에는 절대적이다. 의식이 없는 중에 자동증, 머리 회전(head turning or version), 자세 취함(posturing), 간대경련(clonic jerks), 전신 경련 등이 뚜렷하다면, 이러한 소견은 발작을 시사한다. 그런데, 실신 중에도 간질 발작 때 보이는 간대성근경련(myoclonic jerks) 등이 관찰될 수 있고,² 이런 실신을 경련성 실신(convulsive syncope)이라 하는데, 이 경우 발작으로 오진하기가 쉽다. 이전 연구에 의하면 경련성 실신은 헌혈 중 실신의 12%에서만 관찰되어² 비교적 드문 것으로 되어 있었으나, 최근 실신을 비디오 촬영한 후 분석한 연구 결과, 56명의 환자에게서 42회의 실신 중 38회(90%)에서 간대성근경련이 관찰되어³ 이제는 경련성 실신이 실신의 일반적인 형태인 것으로생각한다.

3. 의식 회복 직후 증상

  실신에서는 의식 회복 후 혼돈 증상이 거의 없다. 따라서 의식은 회복하였으나 엉뚱한 말을 하는 등 혼돈 증상이 수분 간 뚜렷하거나, 의식 회복 후 상황을 나중에 기억하지 못한다면 간질 발작의 가능성이 높다. 또한 발작에서는 의식회복 직후 바로 또 다시 의식을 상실하면서 쓰러지는 경우가 극히 드물다. 그래서 의식 회복 직후 바로 일어나 걷다가 다시 정신을 잃는 경우는 실신의 가능성이 높다. 의식 소실때 외상이 없었는데도, 의식 회복 후 심한 두통이나 근육통이 있으면 간질 발작을 시사하는 소견이다.

임상 혈액 검사

  빈혈, 감염, 전해질 이상, 간 기능 이상, 신장 기능 이상등을 배제하기 위하여 기본적으로 일반적인 혈액 검사를 시행해야 하지만, 도움이 되는 경우는 매우 드물다. 혈청 프롤락틴 검사는 간질 발작과 심인성 비간질 발작(psychogenic non-epileptic seizure)을 감별하는 데에는 유용하지만, 발작과 실신을 감별하는 데에는 믿을 만한 정보를 제공하지 않는다.¹

뇌파

  간질 발작이 의심되는 환자에게서 뇌파는 유용한 검사이다. 그러나 민감도가 낮다는 문제가 있다. 뇌파의 민감도를 높이는 데는 뇌파를 찍는 시기가 중요하다. 전신 간질 환자에게서 발작 후 24시간 이내에 뇌파를 찍으면 50%에서 이상 뇌파를 발견할 수 있으나, 48시간 이내에 찍게 되면 이상 뇌파를 발견할 가능성이 21~34% 정도로 떨어진다.^4,5 좀더 젊은 환자에게서 나이든 환자에 비하여 뇌파의 진단적 민감도가 높다. 40세 이후 첫 비유발 발작(unprovoked seizure)이 발생한 환자에서 뇌파의 진단적 민감도는 7% 정도로 낮다.¹ 수면박탈 후 수면뇌파를 찍으면 민감도를 높일 수 있다.

뇌영상

  의식 소실 때 넘어지면서 두부 손상이 발생하지 않았다면, CT (전산화 단층촬영) 또는 MRI (자기공명영상)는 환자가 발작으로 의심되거나, 또는 국소 신경학적 이상 소견이있을 때에만 시행한다. 발작의 다양한 원인을 좀 더 정확히 파악하기 위해서는 CT보다는 MRI가 월등히 우수하다. 한연구에서 첫 발작을 보인 300명을 연속적으로 모아 MRI를 시행하였는데, 특발전신간질 환자 50명 중 49명에서 정상 소견을 보였고, 부분간질 환자 154명 중 26명(17%)에서만 간질 초점으로 의심되는 병변이 관찰되어, 첫 발작을 보인 환자에서 뇌영상의 진단적 가치는 낮았다.⁵

비디오-뇌파 감시

  비디오-뇌파 감시가 간질 발작, 심인성 발작, 경련성 실신 등 발작성 증상의 감별에 도움이 될 수 있다. 그러나 수 일 간의 검사에서 발작성 증상이 기록될 수 있을 정도로 증상이 자주 일어나야 한다는 전제 조건이 있다. 따라서 실제 임상에서는 간질 발작과 실신의 감별진단보다는 간질 발작과 심인성 비간질 발작을 감별하는 데 더욱 유용하다.

결론

  실신은 발작과 치료 및 예후가 임상적으로 많이 다르다. 따라서 실신을 발작으로 오진하게 되면, 실신을 야기하는 기저질환에 대한 치료를 하지 못하게 되고, 일부 심장성 실신의 경우 사망 위험도를 크게 높이며, 일부 항간질약물의 부작용으로 서맥을 악화시킬 수 있고, 또한 간질의 진단 자체로 환자에게 상당한 정신-사회적 충격을 줄 수 있다. 다른 말로 하면, 발작을 실신으로 오진해서 간질의 진단이 늦어지는 것은 간질 환자에게 크게 해가 될 소지가 적은 반면, 실신을 발작으로 오진하면 그 손상이 심각할 가능성이 많다. 따라서 자세한 병력 청취 및 임상 검사의 장단점의 올바른 이해를 통하여 실신과 발작의 감별 진단에 좀 더 주의를 기울여야 할 것이다.

References

1. McKeon A, Vaughan C, Delanty N. Seizure versus syncope. Lancet Neurol. 2006;5:171-180.
2. Lin JT, Ziegler DK, Lai CW, Bayer W. Convulsive syncope in blood donors. Ann Neurol.1982;11:525-528.
3. Lempert T, Bauer M, Schmidt D. Syncope: a videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann Neurol. 1994:36:233-237.
4. Neufeld MY, Chistik V, Vishne TH, Korczyn AD. The diagnostic aid of routine EEG findings in patients presenting with a presumed first-ever unprovoked seizure. Epilepsy Res. 2000;42:197-202.
5. King MA, Newton MR, Jackson GD, Fitt GJ, Mitchell LA, Silvapulle MJ, Berkovic SF. Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical, electroencephalographic, and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients. Lancet. 1998;352:1007-11.