서론

  심장신경성 실신은 실신의 원인 중에서 가장 흔한 원인으로 젊은 연령층에서 흔히 관찰된다.¹ 심장신경성 실신은 환자의 실신 병력상 특징적인 임상 증상이 있으면 병력 조사만으로도 진단할 수 있다. 그러나 병력상 확실한 임상 증상이 없거나 실신 증상이 자주 재발하는 경우에는 검사실에서 실신을 재현시켜 진단하는 기립경사 검사(head-up tilt test)를 시행해야 한다.² 기립경사 검사상 동정지 소견을 보이는 심장신경성 실신 환자의 치료는 임상에서 그 동안 많은 변화가 있었다.

증례

  비교적 건강한 25세의 젊은 남성이 재발성 실신을 주소로 부정맥 클리닉 외래를 방문하였다. 환자는 평소 다른 질환을 앓고 있지 않았고, 신체 검사 및 12 유도 심전도상 특이 소견이 없었다. 환자 가족력상 심질환, 실신, 심장 돌연사는 없었으며, 환자는 주로 서 있는 상태에서 속이 메스껍고, 가슴이 답답하고, 온 몸에 힘이 빠지는 듯한 느낌 후 바로 의식을 잃고 쓰러진다. 실신 당시 의식 소실은 1분 이내이고 특별한 조치 없이 의식을 회복하였다.


Figure 1. Electrocardiogram monitoring during initial head-up tilt testing.
At 10 minutes of passive stage of head-up tilt testing, he complained of chest discomfort and nausea and then suddenly lost his consciousness. Electrocardiographic monitoring showed sinus arrest (A). Tilting table was rapidly lowered to horizontal position and cardiac massage was performed on him. Sinus arrest persisted and no ventricular escape beat was noted (B). Ventricular escape beats rarely occurred (C). He regained his consciousness and sinus rhythm resumed (D).

  환자는 특징적인 임상 증상이 있어 심장신경성 실신으로 의심되었으나, 자주 증상이 재발하여 외래에서 기립경사 검사를 시행하였다. 진단 목적의 기립경사 검사는 30분간의 단순 기립경사를 경사 테이블을 70°로 세운 상태에서 시행하고, 특이 소견이 없으면 기립경사 테이블을 그대로 유지하면서 isoproterenol을 1 ㎍/min의 정주 속도로 시작하여 3분 간격으로 최고 15분간 5 ㎍/min까지 증량한다.
  환자는 진단 목적으로 시행한 기립경사 검사에서 단순기립경사 단계 10분에 갑자기 과거 실신 당시 경험한 증상을 호소하다가 심전도상 동정지가 발생하면서 의식을 잃었다. 즉시 경사 테이블을 수평으로 한 후 잠깐 심장 마사지를 하는 동안 심전도상 이탈 박동이 간헐적으로 나오다가 다시 동율동이 회복되면서 의식을 회복하였다(Figure 1).
  심장 기능 억제형(cardioinhibitory type)의 양성 반응을 보이는 심장신경성 실신으로 진단하고, 외래에서 베타차단제인 atenolol 50 mg 1일 1회 투여하고 2주 뒤에 기립경사 검사를 다시 시행하였으나, 단순 기립경사 단계 9분에서 역시 동정지가 발생하고 환자는 의식을 잃었다.
  Atenolol을 중단하고 theophylline 100 mg을 1일 2회처방하여 역시 2주 뒤 3번 째 기립경사 검사를 시행하였다. 그전 검사 때와는 달리 단순 기립경사 단계에서는 환자는 증상을 호소하지 않았고, 심전도상 동정지 소견은 관찰되지않았다. 그러나 3 ㎍/min의 속도로 정주한 isoproterenol 약물 부하 단계에서 환자는 잠깐 의식을 잃었고, 당시 심전도상 6.4초의 동정지 소견이 관찰되었다(Figure 2).
  그러나 단순 기립경사 단계에서는 처음 진단 시와는 달리 증상과 동정지 소견이 관찰되지 않아 theophylline이 어느 정도 효과가 있을 것으로 판단하고 1개월 간 처방하였다. 그러나 그 이후로 환자는 외래로 내원하지 않았다. 1년뒤에 환자에게 전화를 걸어 증상을 확인한 결과 처방한 약물은 복용하지 않았고, 실신의 재발은 전혀 없었다고 하였다.

고찰

  재발성 심장신경성 실신 환자에서 실신 재발 방지를 위하여 과거 임상에서 일차적으로 베타차단제를 많이 사용하였다. 베타차단제는 교감신경계의 활성도를 억제하고, 심근 수축력을 감소시켜 심실내 기계수용체의 활성도를 억제함으로써 실신을 방지하는 것으로 알려져 있다.^3,4 Theophylline은 혈관 확장에 관여하는 내인성 adenosine의 작용을 차단함으로써 효과를 나타내는 것으로 알려져 있다. 그러나 전향적인 연구에서 심장신경성 실신 환자에서 베타차단제의 실신 재발 방지 효과는 입증되지 않았다.⁵
  이 환자의 경우와 같이 기립경사 검사 시 동정지 소견을 보일 때, 과거에는 실신 재발 방지를 위하여 인공 심박조율기를 시술하였다.⁶ 그러나 약물 치료와 마찬가지로 이중맹검 방식의 전향적 연구에서 인공 심박조율기 시술의 실신재발 방지 효과는 없는 것으로 발표되어 현재는 매우 제한된 환자 외에는 인공 심박조율기 시술이 권장되지 않는다.⁷
  기립경사 훈련 치료는 기립경사 자극을 반복적으로 시행하면 체내 자율신경계의 과도한 반응이 점차 없어질 수 있다는 가설에 의하여 임상에 도입된 비약물적 치료로 역시실신 재발 방지에 효과가 있었다고 하였다.^8,9 그러나 전향적 비교 연구에서는 대조군과 비교하여 큰 차이를 보이지 않았고, 기립경사 훈련은 매일 일정 시간해야 그 효과를 유지할 수 있는데, 훈련 도중 그만두는 경우가 많았다.¹⁰ 따라서 기립경사 훈련은 젊은 연령층의 심장신경성 실신 환자 중 증상이 매우 자주 발생하고, 기립경사 훈련을 꾸준히 시행할 수 있는 동기 부여가 잘 되어 있는 일부 환자를 대상으로 시행하는 것이 좋다.
Figure 2. Electrocardiogram monitoring during 3rd head-up tilt testing while taking theophylline.
During 30 minutes of passive stage of head-up tilt testing, he did not complain of any symptom and sinus rhythm maintained. However, he briefly experienced syncope and sinus arrest of 6.4 seconds was noted during isoproterenol infusion at a rate of 3 ㎍/min (A, B). He regained his consciousness without applying cardiac massage.

본 증례의 경우에는 여러 차례 시행한 기립경사가 환자에게 기립경사 훈련 치료 효과를 보였고, 그 이후 환자 스스로 실신 상황을 피하고, 전구 증상 발생 시 스스로 앉거나 눕거나 하여, 약물 치료나 인공 심박조율기 시술 없이 증상이 호전된 것으로 판단된다.

References

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