서론

  심근경색의 과거력을 가진 환자들은 심실빈맥의 발생 위험도가 높다. 이 경우 기전은 회귀(reentry)이며, 경색의 반흔(scar) 부위와 경계부(border zone)가 관여한다. 심실빈맥은 특징적으로 단형 빈맥이나, 일부에서는 회귀가 다른 경로를 이용하여 만들어져서 한 개 이상의 부정맥을 보일 수 있다. 좌심실 기능이 저하된 환자에서 발생하는 심실빈맥의 치료에는 체내 제세동기(implantable cardioverter defibrillator, ICD)를 이용한 이차적 예방이 중요하다. 하지만 적극적으로 허혈을 교정하고, 심부전을 치료해야 한다.¹ 저자 등은 과거 심근경색이 있어 좌심실 하중격부(inferior septum)에 반흔이 있는 환자에서 지속성 단형 심실빈맥이 발생하였고, 관동맥 우회로술을 시행하여 빈맥이 재발하지 않았던 경우를 경험하여 보고한다.

증례

  68세 남성 환자가 최근 1주일 전부터 가슴 두근거림과 계단을 두 층 정도 오르면 숨이 차는 증상이 있어서 병원에 내원하였다. 과거력 상으로는 1년 전에 당뇨병을 진단받고 경구 투약 중이었으며, 40갑년의 흡연력이 있었다. Figure 1은 입원 당시 시행한 안정 시 심전도 소견이다. II와 aVF의 하부 유도에서 Q파가 관찰이 되고, V₄-V₆에서는 ST 분절의 하강 소견이 관찰되었다(Figure 1). 심초음파 소견에서 좌심실 구혈률은 25%로 감소되어 있으며, 좌심실은 이완기 61 mm, 수축기 53 mm로 확장되어 있었으며, 하중격부에 무운동증(akinesia) 및 약화(thinning) 소견이 관찰되었다.
입원 중에 수 차례의 비지속성 심심빈맥이 관찰되다가, 입원 2일째 심실빈맥이 30분 이상으로 지속되었으며, 맥박수는 분당 160회 정도였다. 빈맥 심전도(Figure 2)는 특징적으로 좌각 차단 소견과 좌측편위(left axis deviation) 소견을 보이며, AV dissociation을 시사하는 P파(↘) 및 융합박동(fusion) 소견이 관찰되었다. QRS파의 모양으로 심실빈맥의 위치를 가늠해 보면 좌심실 중격 하부에서 발생함을 추정해 볼 수 있었다. 환자는 빈맥 시 혈압이 90/60mmHg로 안정 시 120/80 mmHg보다는 감소하였으나, 비교적 잘 견디었다. 빈맥은 procainamide를 약 400 mg 정도 정맥주사하는 동안에 종료되었다. 이후에도 수 차례 동일한 모양의 심실빈맥이 관찰되었으나, 5분 이상 지속되는 소견을 보이지는 않았다.


Figure 1. Baseline EKG.
Normal sinus rhythm with the Q wave in lead III and aVF.


Figure 2. EKG during wide QRS tachycardia.
Note the P-waves (↘) and fusion beats (F).


Figure 3. A. Coronary angiography. (a) Total occlusion of distal RCA (arrow) and severe stenosis of proximal RCA (broken arrow). (b) Severe stenosis of m-LCX (arrow). B. MRI viability test. (a and b) Delayed hyperenhancement of basal inferior septum.
LCX; left circumflex artery, RCA; right coronary artery



Figure 4. Electrophysiological test. A. Induction of VT with double ventricular extrastimuli (S1S2S3 500/360/300 ms), B. Termination of VT with ventricular pacing.
aVF; arteriovenous fistulas, VT; ventricular tachycardia

  입원 4일째 시행한 관상동맥조영술에서는 우관동맥(right coronary artery) 원위부에 완전폐쇄(arrow of Figure 3A[a]), 근위부에 90% 협착(broken arrow of Figure 3A[a]) 소견 및 좌횡지에도 90% 이상의협착(arrow of Figure 3A[b]) 및 기타 관상동맥에도 많은협착 소견이 관찰되어, 3 혈관 질환(3 vessel disease) 소견을 보였다. 자기공명영상 운동력(MRI viability) 검사상에서 좌심실의 하부벽(inferior wall) 및 하부중격(inferior septum)에 지연된 조영 차이(transmural delayed enhancement) 소견이 관찰되었다(Figure 3B). 당뇨병을 동반한 다혈관 질환으로 관동맥 우회로 수술을 하기로 결정하고, 수술 전 전기생리학 검사로 빈맥의 유발을 확인하였다. 심실빈맥은 계획된 전기 자극(programmed electrical stimuli)으로 쉽게 유발(Figure 4A) 및 종료되었다(Figure 4B).
  입원 9일째 관동맥 우회로 수술을 시행하여서, 복제정맥(saphenous vein)을 이용하여 좌횡지와 우관동맥을 대동맥과 연결하였고, 좌내유동맥(left internal mammaryartery)을 좌전하행지(left anterior descending artery)에연결하였다. 수술 후 7일째 전기생리학 검사를 다시 시행하였고, 심실빈맥은 유발이 되지 않았으며, 지속적인 심전도 모니터 상에서도 자발적 비지속성 심실빈맥도 보이지 않았다. 환자는 퇴원 6개월 후 좌심실 구혈률은 40% 정도로 호전되었으며, 빈맥의 재발 없이 외래 추적 관찰 중이다.

고찰

  이 환자에서와 같이 심각한 심장 질환을 가진 발생하는 심실빈맥이 혈압의 저하 없이 비교적 안정적이라고 하더라도 경과가 양호하지는 않다.² 영속성 심실빈맥(Incessant VT)은 혈역동학적으로 안정적이라도 심부전을 유발할 수있고, ICD를 삽입한 경우 ICD가 심실빈맥을 인지하지 못하여 치료가 안 될 수 있다. 따라서 심실빈맥의 교정 가능한원인, 특히 허혈 및 심부전을 교정하는 것이 중요하다. 이환자는 관동맥 우회로 수술 후 심실빈맥이 관찰되지 않았는데, 이러한 점은 허혈의 개선이 경계부의 성상을 변화시켜서 부정맥이 유발되지 않게 하였을 것으로 추정된다. 동일한 경우의 환자에서 수술 후에도 지속적인 심실빈맥이 유도되거나 자발성 심실빈맥이 관찰되면 ICD가 가장 중요한 치료일 것이며, 또한 항부정맥제 혹은 전극도자 절제술이 필요할 수도 있을 것이다.¹

References

1. European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society, Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2006;48:e247-346.
2. Anderson JL, Hallstrom AP, Epstein AE, Pinski SL, Rosenberg Y, Nora MO, Chilson D, Cannom DS, Moore R. Design and results of the antiarrhythmics vs implantable defibrillators (AVID) registry. The AVID Investigators. Circulation. 1999;99:1692-1699.