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International Journal of Arrhythmia 2010;11(1): 43-46.
ECG & EP CASES
2:1 방실차단

대구가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 이영수  



서론

  2:1 방실차단(atrioventricular [AV] block)은 정상적인박동을 한 P파와 차단된 P파에 의해서 2개의 P파와 1개의 QRS 복합체로 정의된다. 이 같은 2:1 방실차단은 2도 방실차단 1형과 2형 또는 고도(high degree) 방실차단으로 진행할 수 있다(Figure 1). 또한 어떠한 형태로 진행하느냐에 따라 그 치료 또한 다르므로 어떠한 형태인지를 이해하는 것이 중요하다. 2도 차단 1형은 주로 방실결절(AV node)에서의 차단이므로 영구형 심박동기의 적응증이 되지 않는 반면에 2도 차단 2형과 고도 방실차단은 방실결절 이하에서의 차단이므로 영구형 심박동기의 시술이 필요하다.1 해부학적인 차단의 부위를 확인하기 위해서는 침습적인 전기생리학적인 검사가 필요하다. 비침습적인 방법으로 전도(conduction)된 QRS 복합체의 간격, atropine 정주 또는 운동에 대한 QRS 복합체의 반응을 통하여 해부학적인 차단의 부위를 예측할 수 있다고 보고되고 있다. 2

증례

  50세 여성 환자가 1개월 동안의 어지럼증을 주소로 내원하였다. 내원 당시 심전도는 맥박수는 분 당 35회이고 좁은QRS였으며 II, III, aVF lead에서 T파의 바로 뒤쪽에 차단된 P파가 보이는 2:1 방실차단 소견을 보였다(Figure 2). 2:1 방실차단의 경우 방실결절에서의 차단인 경우 2도 방실차단의 1형으로 진행할 수 있고, 방실결절하 차단이 경우 2도 방실차단의 2형 또는 고도 방실차단으로 진행하므로, 해부학적인 부위를 예측하기 위해서 운동부하 심전도를 시행하였다. 운동부하 심전도상 기저 심전도는 역시 2:1 방실차단 소견을 보였으나, 최대 운동에서는 T파에 숨어있는 1개를 포함하여 3개의 P파와 1개의 QRS 복합체를 보이는 3:1 방실차단으로 악화된 소견을 보여 방실하(infranodal)차단을 의심할 수 있었다(Figure 3).
  정확한 방실차단의 부위를 확인하기 위하여 시행한 심전기생리학적 검사상 His catheter에서 1, 3, 5 beat에서는 우심방에서의 potential인 A, 방실결절 distal portion에 부위한 His의 potential인 H와 우심실에서의 potential인 V가 모두 기록되고 있으나 2, 4 beat에서는 우심방과 His의 potential인 A와 H는 기록되었으나 우심실의 potential인 V가 기록되지 않는 HV 차단(His-ventricular block) 소견을 보여 방실하 차단을 확인하였다(Figure 4).


Figure 1. Variable presentation of 2:1 atrioventricular (AV) block.
Cases A, B, and C progress to second degree AV block type I, second degree AV block type II, and complete AV block(CAVB), respectively.


Figure 2. The baseline electrocardiogram.
The electrocardiogram shows a blocked P wave (grey arrow) and a conducted P wave (black arrow) followed by a narrow QRS complex.

  증상을 동반한 방실결절하 차단의 경우 2008년 ACC/AHA/HRS (American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society) 가이드라인에 따라 영구형 심박동기의 적응증이 되므로 영구형 심박동기를 삽입하였고, 환자는 증상이 호전되었다.

고찰

  어지러움, 실신, 노작성 호흡곤란 등의 증상을 동반한 2:1 방실차단을 가진 환자에서 방실차단의 해부학적인 부위를 예측하는 것은 향후 영구형 심박동기의 삽입 치료와 밀접한 관련성이 있다. 따라서 정확한 차단부위를 확인하는 것은 중요하다고 할 수 있다. 차단 부위를 확인하는 방법으로는 침습적인 심장전기생리학적 검사를 통하여 확인할 수 있으나 시술상의 어려움이 있으며, 비침습적인 방법으로는 전도된 QRS 복합체의 간격이 좁은(narrow) 방실결절, 넓은(wide) 방실결절하 부위로 예측할 수 있으며,3 또한 atropine 정주나 운동 후 차단의 정도가 호전되면 방실결절, 악화되면 방실결절하 부위로 예측할 수 있다.  
Figure 3. The electrocardiogram during peak exercise.
The electrocardiogram shows two blocked P waves (white arrow) and a conducted P wave (black arrow) followed by a narrow QRS complex, the so-called 3:1 atrioventricular block.


Figure 4. The intracardiac electrocardiogram.
The recording in the distal His catheter (His-d) shows right atrial potential (A), His potential (H), and right ventricular potential (V) in the first, third and fifth beats. However, the V was not seen in the second and forth beats (red arrows). This phenomenon was called the infra-Hisian block or infra-nodal block.

그러나 본 환자처럼 좁은 QRS 복합체이나 운동 후 차단의 정도가 악화 소견을 보여 비침습적인 방법에서 차단의 부위가 일치되지 않는 경우가 간혹 있다. 이러한 경우 환자의 증상이 지속된다면 정확한 차단 부위를 확인하기 위한 심전기생리학적 검사가 필요할 것으로 생각된다.

References

  1. Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Association for Thoracic Surgery; Society of Thoracic Surgeons. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. J Am Coll Cardiol. 2008;15:e1-62.
  2. Kastor JA. Atrioventricular Block, in Kastor JA (ed): Arrhythmias(ed 2). Philadelphia, W.B. Saunders, 2000, pp 509-565.
  3. Marriott HJL, Conover MB: AV block, in Marriott HJL, Conover MB (eds): Advanced Concepts in Arrhythmias (ed 3). St Louis, MO, Mosby, 1998, pp 311-328.

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방실차단  2010 ;11(3)