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International Journal of Arrhythmia 2015;16(1): 43-47.

 





서론

   LARIAT®는 Watchman™, Amplatzer™ Cardiac Plug (ACP) device와 함께 좌심방이 폐쇄에 이용되는 장치이며, Watchman™, ACP 등이 심장 내에 기기(이물질)가 남는 데 비하여, LARIAT®는 심외막에서 좌심방이를 봉합, 결찰하는 방식이어서 위의 두 기기와는 차별점이 있다. Lariat 혹은 lasso는 스페인어 ‘la reata’에서 기원하였으며, 소몰이를 하는 카우보이들이 사용하는 로프를 지칭하는데, 본 장치의 시술이 마치 소의 목에 로프 올가미를 걸어 잡아채는 카우보이의 방식과 유사하여 이러한 이름을 붙인 것으로 생각된다. 본고에서는 LARIAT® device의 간략한 소개 및 최근의 임상 적용 결과에 대하여 기술하고자 한다.


기기의 구성

   본 기기의 구성 부품들을 제조사인 SentreHEART사의 제품설명서에 나온 그림을 인용하여 소개하였다(Figure 1). 가장 핵심이 되는 부분은 LARIAT® suture delivery device로 심외막으로 접근하여 좌심방이를 감아 죄는 올가미 형태로 생겼다(Figure 1A). 심장 박동마다 심하게 움직이는 좌심방이에 대한 접근이 쉽지 않으므로, 이 장치는 FindrWIRZ® guidewire system을 이용하여 좌심방이로 접근하게 되어 있다(Figure 1B). FindrWIRZ® guidewire system은 심내막과 심외막에 위치시키는 유도 철선인데, 양 끝이 자석으로 이루어져 있어서 심내/외막을 통하여 두 철선이 마주보는 형태로 안정적으로 유지될 수 있도록 고안되었다. FindrWIRZ® guidewire system이 좌심방이를 안정적으로 잡고 유지시켜 주는 동안 LARIAT®suture delivery device를 통하여 suture가 이루어지는데, 이때 TenSURE™ suture tightner가 이용된다(Figure 1C). 시술 중 LARIAT®의 작동 방식에 대한 이해는 유투브 동영상(http://www.youtube.com/watch?v=Ua40eHrSBQ0)을 참조하면 편리하다.




시술 방법

   전신 마취 하에 식도내시경을 통하여 좌심방이의 혈전 유무를 확인한다. 심외막접근법(epicardial approach)은 통상적인 방법으로 시행하되, 가급적 전방(anterior approach)을 향하도록 한다. 조영제를 통하여 바늘이 심외막을 통과한 것이 감지되면 유도 철선을 넣어서 심외막 내로 진입한다. 이후 sheath를 통과시키되, 점차 큰 사이즈를 통과시켜서 최종적으로는 14 Fr. 구경의 LARIAT® 장치가 들어갈 수 있도록 점진적으로 구멍을 넓혀 나간다.
   심외막 경로가 확보된 이후에는 heparin을 주입하고 SL1 sheath를 이용하여 중격 천자를 시행한다. 좌심방 조영술을 LAO, RAO caudal view에서 시행하여 좌심방이의 형태를 확인한다. 이후 0.025” magnet tip FindrWIRZ® guidewire system (SentreHEART, Inc, CA)의 유도 철심을 SL1 sheath를 통하여 좌심방이에 위치시킨다. 이 때 wire는 좌심방이의 가장 앞쪽 lobe에 위치시키는 것이 유리하다. 이후 0.035” magnet tip FindrWIRZ® guidewire를 LARIAT® system에 장착하여 심외막 sheath를 통하여 집어 넣고, 심내막의 wire와 축이 맞도록(coaxial) 끝을 맞추어 위치시킨다(Fiugure 2A). 이 두 유도 철선의 축이 맞는 것이 확인되면 심외막 sheath를 통하여 LARIAT® snare를 집어넣고 좌심방이의 목에서 snare를 조여서 좌심방이를 막는다(Figure 2B). 결찰이 잘 되어 있는지는 balloon angiogram을 통하여 확인할 수 있고, 이후 Ten-SURE™ suture tightner (SentreHEART, Inc., CA)를 이용하여 좌심방이를 봉합한다(Figure 2C). 이후 LARIAT® suture delivery system을 통하여 남은 실 끝을 잘라내고 delivery system을 심외막에서 뽑아내어 제거한다(Figure 2D). 봉합 후 새는 결찰의 누출(leakage) 여부를 좌심방 조영술 및 경식도 초음파를 통하여 다시 확인한다.




시술 결과

   최근 LARIAT®를 이용한 좌심방이 폐색술의 임상 결과가 보고되기 시작하고 있다. 2013년 Bartus, Lee 등이 보고한 자료에서는 89명의 환자 중 최종 85명에서 성공적인 시술이 이루어졌으며,1 심한 심낭염 2례, 퇴원 후 나타난 심낭액이 1례에서 관찰되어 합병증이 비교적 많지 않았다고 주장하고 있으나 퇴원 후 급사가 1례에 있어서 안전성에 의문을 갖게 하였다. 이어서 2014년 Price 등의 보고에서는 154명의 환자 중 86%에서 성공적인 시술이 이루어지기는 했으나 10%에 가까운 14명의 환자에서 주요 출혈성 부작용이 나타났고, 16명에서 심낭출혈이 있었다고 보고하고 있다.2 더구나 이들의 연구에서도 1례의 급사가 있었다고 하는데, 아마도 심낭출혈이 급사로 표현되었을 가능성이 높아서 출혈성 부작용이 중요한 문제점으로 부각되었다. 또한 추적관찰 중 사망/심근경색/뇌졸중이 3% 환자에서, 심낭출혈이 2%의 환자에서 관찰되었고, 약 5%의 환자에서 좌심방이를 제거하고 남은 부분(stump)에서 혈전이 형성되었으며, 약 6%의 환자에서 5 mm 이상의 큰 누출공(leak)이 발견되어 시술 후 주의 깊은 추적관찰 및 합병증에 대한 평가가 필요함을 지적하였다.2
   2014년 Heart Rhythm에 발표된 Miller, Reddy 등의 보고에 의하면, 전체 41명의 환자 중 38명(93%)의 환자에서 성공적인 시술이 이루어졌지만, 24%의 환자에서 누출공이 발생하였고, 8명(20%)의 환자에서 심낭출혈이 있었으며, 4명(9%)의 환자에서 좌심방이 천공이 발생하였다고 보고하여 현재의 시스템으로는 안전한 시술 결과를 기대하기 어렵고 추가적인 개선이 필요함을 시사하였다.3 다행히 시술 후 발생한 누공에 대해서는 Amplatzer™ septal occlude device를 이용하여 막아주거나 LARIAT®를 이용하여 재시술을 할 수 있음이 보고되었다.4,5 하지만 시술 후 13개월 후에 뒤늦게 LARIAT® 시술 부위에서 발생한 혈전의 예도 있어서,6,7 시술 후 적절한 기간 동안의 항응고 치료 필요성에 대한 검토, 혈전 발생을 찾기 위한 추적 검사 프로토콜 확립 등이 추가로 정립되어야 할 사항들이다.


기타 LARIAT® 효과

   LARIAT®는 Watchman™이나 ACP 기기와 달리 좌심방이를 결절함으로써 1/3의 환자에서는 좌심방이의 전기적 활성이 완전히 없어지고, 90% 이상의 환자에서는 좌심방이를 조율하여도 좌심방으로 전기적 흥분이 전달되지 않는다는 것이 보고되었다.8 이러한 결과는 LARIAT®가 단순히 혈전/색전증의 예방 효과만 갖는 것이 아니라, 좌심방이에 위치하는 rotor 혹은 focal trigger를 제거하여 심방세동의 유발/유지를 억제할 수 있을 것이라는 추정이 가능케 하며, 아울러 critical mass reduction의 효과도 기대할 수 있음을 시사한다. 실제로 LARIAT® 시술 후 심방세동의 발생 빈도가 줄어들었다는 흥미로운 보고도 있어서,9 LARIAT® 시술이 심방세동 도자 절제술과 같이 시행될 경우 시술의 성공률을 높이는 데 기여할 수 있을 가능성도 제시되었다.


결론

   LARIAT® 시술은 움직임이 많은 좌심방이를 심내막- 심외막 양방향에서 자성을 띤 두 유도 철선의 도킹 시스템을 이용하여 좌심방이를 안정적으로 고정한 후 심외막을 통하여 올가미 씌우듯 좌심방이를 결찰하는 방법으로 이제까지는 수술적인 방법으로만 해결할 수 있었던 좌심방이 결찰을 비수술적인 방법으로 가능하게 한 획기적인 시도이다. 심장 내에 이물질이 남지 않는다는 점에서 기존의 좌심방이 고립술과는 차별되는 우수한 기법이나, 최근의 임상 적용 결과에서는 심낭출혈, 좌심방이 천공, 누출공 등의 심각한 합병증이 문제가 되었고, 또한 시술 후 뒤늦게 나타날 수 있는 심방 혈전 형성, 급사의 발생 등이 향후 해결해야 할 숙제로 남아있다. 현재 진행되고 있는 Watchman™ device와 LARIAT®를 직접(head-to-head) 비교하는 연구(Safety and Efficacy of Left Atrial Appendage Occlusion Devices, NCT01695564)의 결과는 향후 좌심방이 시술에 있어 LARIAT®의 임상 적용에 큰 영향을 미칠 수 있을 것으로 예상되어 그 귀추가 주목된다.


References

  1. Bartus K, Han FT, Bednarek J, Myc J, Kapelak B, Sadowski J, Lelakowski J, Bartus S, Yakubov SJ, Lee RJ. Percutaneous left atrial appendage suture ligation using the LARIAT device in patients with atrial fibrillation: initial clinicalexperience. J Am Coll Cardiol. 2013;62:108-118.
  2. Price MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, Schultz JC, Di Biase L, Natale A, Burkhardt JD, Pershad A, Byrne TJ, Gidney B, Aragon JR, Goldstein J, Moulton K, Patel T, Knight B, Lin AC, Valderrabano M. Early safety and efficacy of percutaneous left atrial appendage suture ligation: results from the U.S. transcatheter LAA ligation consortium. J Am Coll Cardiol. 2014;64:565-572.
  3. Miller MA, Gangireddy SR, Doshi SK, Aryana A, Koruth JS, Sennhauser S, d'Avila A, Dukkipati SR, Neuzil P, Reddy VY. Multicenter study on acute and long-term safety and efficacy of percutaneous left atrial appendage closure using an epicardial suture snaring device. Heart Rhythm. 2014;11:1853-1859.
  4. Guerrero M, Greenbaum A, O'Neill W. First-in-man late partial recanalization after LARIAT suturing of the left atrial appendage successfully treated with an AMPLATZER™ septal occluder device. Euro Intervention. 2014;10:1126.
  5. Pillai AM, Kanmanthareddy A, Earnest M, Reddy M, Ferrell R, Nath J, Pillarisetti J, Vallakati A, Lakkireddy D. Initial experience with post Lariat left atrial appendage leak closure with Amplatzer septal occluder device and repeat Lariat application. Heart Rhythm. 2014;11:1877-1883.
  6. Truesdell AG, Patel CP, Maini BS. Late-occurring left atrial appendage thrombus after ligation using LARIAT. J Interv Card Electrophysiol. 2014;41:101.
  7. Koranne KP, Fernando RR, Laing ST. Left atrial thrombus after complete left atrial appendage exclusion with LARIAT device. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;85:E54-7.
  8. Han FT, Bartus K, Lakkireddy D, Rojas F, Bednarek J, Kapelak B, Bartus M, Sadowski J, Badhwar N, Earnest M, Valderrabano M, Lee RJ. The effects of LAA ligation on LAA electrical activity. Heart Rhythm. 2014;11:864-870.
  9. Afzal MR, Kanmanthareddy A, Earnest M, Reddy M, Atkins D, Bommana S, Bartus K, Rasekh A, Han F, Badhwar N, Cheng J, Dibiase L, Ellis CR, Dawn B, Natale A, Lee RJ, Lakkireddy D. Impact of left atrial appendage exclusion using an epicardial ligation system (LARIAT) on atrial fibrillation burden in patients with cardiac implantable electronic devices. Heart Rhythm. 2014;12:52-59.
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