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International Journal of Arrhythmia 2010;11(2): 43-46.
ECG & EP CASES
허혈성 심질환에서의 심실빈맥과 삽입형 제세동기 시술

성균관대학교 의과대학 내과학교실 온 영 근  



서론

  돌연 심장사는 외상없이 증상이 나타난 후 수 분 내에 갑자기 사망하는 현상을 말하며 85%의 경우 심실세동(ventricular fibrillation), 심실빈맥(ventricular tachycardia) 등 치사성 심실성 부정맥에 의하여 발생하며, 흔한 발생 양상은 심실빈맥이 갑자기 발생하고 다시 심실세동으로 바뀌면서 전신에 혈액 공급을 위한 심장의 펌프 기능이 중지되고 이어 심장 무수축 및 사망으로 진행된다.1
   돌연 심장사의 가장 흔한 원인은 관상동맥질환으로 심근경색과 같은 급성관상동맥증후군과 허혈성 심근증 등이 있다. 급성관상동맥증후군 등 관상동맥질환은 재관류 치료로 재발을 방지할 수 있는데 반해 심근경색에 의한 허혈성 심근증에서는 근본적인 원인 제거가 불가능한 경우가 많다. 돌연 심장사의 치료에서 가역적인 원인 질환인 경우 원인 질환을 치료하여 돌연 심장사의 재발을 방지할 수 있다. 반면에 비가역적 원인 질환의 경우 돌연 심장사의 원인이된 부정맥의 양상에 따라 심실세동이 원인인 경우 삽입형 제세동기가 필요하다.
   급성심근경색으로 관동맥성형술을 시행한 과거력이 있는 62세 남성이 가슴 두근거림과 어지러움 증상을 경험하여 병원에 내원하였고, 24시간 홀터 검사 상 비지속성 심실빈맥 소견 및 심전기생리 검사 결과 심실빈맥 및 심실세동에 의한 의식 소실이 발생하여 돌연 심장사의 예방 목적으로 삽입형 제세동기를 시술하였다.

증례

  62세 남성 환자가 가슴 두근거림과 어지러움 증상을 경험하여 병원에 내원하였다. 환자는 10년전 급성심근경색으로 좌전하행지 관동맥의 성형술을 시행받은 과거력이 있었으며, 고혈압, 당뇨병 등의 기타 질환은 없었고, 현재 심근경색 후에 심장 약물을 복용하는 중이다.
   심전도(Figure 1)는 정상 동율동에 lead V3,V4, V5에서 QS 소견을 보여 좌심실전벽 심근경색을 시사하였다. 심장초음파는 LVESD/EDD 48/68 mm, EF=33%, LA 48 mm, Mid anteroseptal wall과 apex 부위의 좌심실벽이 얇아지고 무운동으로 좌심실전벽 심근경색에 합당한 소견을 보였으며, 좌심실 수축 기능은 좌심실 박출률 33%로 감소된 소견을 보였다.

Figure 1. Surface electrocardiogram showed normal sinus rhythm and QRS morphology revealed QS in precordial lead V3, V4, and V5.

Figure 2. Nonsustained VT was noted in 24 hr Holter monitoring.

    두근거림 소견으로 시행한 24시간 홀터 검사에서 6 beats의 비지속성 심실빈맥 소견이 관찰되었다. 다시 검사한 관동맥조영술에는 과거 관동맥성형술 시행 부위의 협착 및 혈전 등의 이상 소견은 관찰되지 않았다(Figure 2).
   빈맥의 원인을 찾기 위하여 심전기생리 검사를 시행하였고, 전극도자를 통한 계획자극에 의하여 지속성 심실빈맥이 반복적으로 유발되었다. 지속성 심실빈맥이 우심실 심첨부계획자극 V1/V2/V3/V4 (500 msec/280 msec/270 msec/260 msec)에 의하여 유발되었고, 빈맥의 모양은 RBBB with right axis deviation, 맥박수는 분당 293회였으며(Figure 3, 4), 환자는 의식을 잃었고 제세동기에 의하여 정상 동율동 회복 후 의식을 회복하였다.

Figure 3. Sustained VT was induced with V1/V2/V3/V4  (500 msec/280 msec/270 msec/260 msec). The heart rate of tachycardia was 293 bpm and RBBB pattern with right axis deviation. The patient lost his consciousness during the tachycardia.

Figure 4. Surface electrocardiogram during the ventricular tachycardia.

    환자는 10년 전 급성심근경색으로 관동맥성형술을 시행하였고, 심초음파상 좌심실 박출률 33%, 홀터 검사 상 비지속성 심실빈맥 소견, 심전기생리 검사 결과 허혈성 심질환에 의한 심실빈맥 소견으로 향후의 돌연 심장사의 예방 목적으로 삽입형 제세동기를 시술하였다.

고찰

허혈성 심질환에서의 돌연 심장사는 두 가지 기전으로 설명할 수 있는데, 급성심근허혈의 대사산물에 의하여 심실세동이 유발되는 기전과 심근경색 등 심근허혈의 반흔이 남아 생긴 해부학적인 변형에 의해 전기적 회귀(reentry)가 형성되어 심실빈맥이 발생하는 경우이다. 급성심근허혈은 치사성 심실빈맥을 유발하는 가장 흔한 원인이며, 이로 인하여 생긴 대사적, 혈역학적 변화나 신경화학적, 신경생리학적 인자, 그리고 약물이나 독소 등 외부 요인이 심장의 구조적 이상, 일차 전기생리학 이상 등과 상호 작용하여 치사성 부정맥을 유발한다.
   심근경색을 비롯한 관상동맥질환과 이로 인하여 생긴 허혈성 심근증이나 심부전이 돌연 심장사를 일으키는 원인 질환의 80%를 차지한다. 돌연 심장사의 가장 흔한 원인인 관상동맥질환 중 대표적인 질환으로 심근경색이 있다. 심근경색 후 돌연 심장사는 1주일 이내에 가장 많이 나타나고, 이후 점차 감소하여 1개월까지 월 발생률은 1.4%로 보고되고 있다.2 여러 연구에 의하면 심근경색 후 1년까지가 돌연 심장사 발생의 위험 시기로 알려져 있다. 특히 급성기에 심근경색에 의한 돌연 심장사의 50%가 발생하므로 이 시기에 돌연 심장사 발생 후 회복된 환자는 급성허혈에 대한 스텐트 삽입술 등 재관류 요법이 우선이며, 삽입형 제세동기를 삽입하는 것은 도움이 되지 않는다.3 실제로 급성심근경색후 6~40일 경과되고 35% 이하의 좌심실 구혈률과 심박수 변이도(heart rate variability)가 감소된 환자를 대상으로 예방적 삽입형 제세동기의 치료는 효과가 없음이 증명되었다. 급성기가 지나고 시간이 경과하면 심근경색 부위에 반흔(scar)이 생기고 전기적 회귀가 형성되어 심실빈맥이 발생할 수 있다. 심근경색 부위에는 점차 광범위한 심실재구도(remodeling) 현상이 나타나 허혈성 심근증 및 심부전으로 진행한다. 이 시기에 돌연 심장사가 발생하면 이는 삽입형 제세동기의 절대 적응증이다.1
   치사성 심실성 빈맥에 대한 효과적인 치료는 삽입형 제세동기가 유일하게 효과적이며, 항부정맥제는 효과가 없고 오히려 사망률을 높이기도 한다. 연구에 의하면 베타차단제, ACE 억제제, 스타틴계통의혈중지질저하제, spironolactone등이 심근경색 환자의 돌연 심장사를 감소시키는데 효과가 있는 약물이다. 최근에는 돌연 심장사의 경험이 없어도 심실기능이 저하된 심근경색이나 심부전 환자에서 돌연 심장사의 일차 예방 목적으로 삽입형 제세동기를 시술하여 돌연심장사 및 전체 사망률을 낮출 수 있다는 결과가 나오기도하였다.
   현재 우리나라에서 심율동 전환 제세동기 거치술의 보험인정기준은 기질적 심질환이 있는 자발성 지속성 심실빈맥환자 또는 심근경색 발생 후 40일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이고, 1년 이상 생존이 예상되는 환자의 경우로 심구혈률이 30% 이하이거나 31~35%로 비지속성 심실빈맥이 있으며, 임상전기생리학적 검사에서 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우에 해당된다. 상기 환자는 10년 전 급성심근경색으로 관동맥성형술을 시행하였고, 심초음파상 좌심실 박출률 33%, 홀터 검사 상 비지속성 심실빈맥 소견, 심전기생리 검사 결과 허혈성 심질환에 의한 심실빈맥 소견으로 향후의 돌연심장사의 예방목적으로 삽입형 제세동기를 시술하였다.

References

  1. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Myerburg RJ, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Moss AJ, Klein G, Priori SG, Miguel A. Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. J Am Coll Cardiol. 2006;48:e247-e346.
  2. Adabag AS, Therneau TM, Gersh BJ, Weston SA, Roger VL. Sudden death after myocardial infarction. JAMA. 2008;300:2022-2029.
  3. Steinbeck G, Andresen D, Seidl K, Brachmann J, Hoffmann E, Wojciechowski D, Kornacewicz-Jach Z, Sredniawa B, Lupkovics G, Hofgartner F, Lubinski A, Rosenqvist M, Habets A, Wegscheider K, Senges J; IRIS InvestigatorsDefibrillator implantation early after myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;361:1427-1436.