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International Journal of Arrhythmia 2010;11(2): 52-56.
ECG & EP CASES
간섭 현상을 보이는
방실 해리

차의과학대학교 내과학교실 성 정 훈  



서론

  간섭성 해리(interference dissociation)는 매우 드문 부정맥 중 하나라고 생각하였으나 대략 50,000명당 681명 정도의 높은 발병률을 보이는 매우 흔한 부정맥 중 하나가 되었다. 그러나 간섭성 해리는 대부분 일시적이기 때문에 짧은 시간 동안의 심장 리듬을 추적하는 일반 심전도로는 발견하기 어려우며, 또한 복잡하기 때문에 다른 부정맥으로 오인하는 수도 많다. 과거에는 이런 간섭성 해리에 대하여 크게 임상적인 의미를 두지 않았었으나, 최근 들어서서 그 관심이 많이 증대되었고, 이에 대한 많은 이해와 연구가 진행되었다. 본 저자는 심실 포착(ventricular capture)를 보이는 간섭성 해리를 경험하였기에 이 증례를 보고하고자 한다.

증례

  69세 여성 환자로 최근 1개월 전부터 악화된 현기증과 활동 시 호흡곤란을  주소로 내원하였다. 과거 병력 상 20년전 본태성 고혈압 및 만성폐쇄성폐질환을 진단받았으며, 약물 치료 중이었다. 내원 6개월 전 한번 기절한 병력이 있었으나, 특별한 검사 및 처치를 시행하지 않았다. 이후 지속적인 어지럼증 및 현기증 소견을 보여 왔으며, 최근 그 증세가 심해지고 활동 시 호흡곤란 증세를 보여 본원 심장내과를 방문하였다. 가족력상 특이사항은 없었으며, aspirin, isosorbid dinitrate, furix, montelukast를 복용하고 있었다. 내원 후 시행한 이학적 검사 상 생체활력징후는 혈압 140/100 mmHg, 맥박수 44/min, 호흡수 20/min, 체온 36.6℃이었다. 급성병색이었으며, 각성상태는 정상이었다. 심장, 폐 및 복부의 이학적 검사 상 특이사항 없었다. 내원후 시행한 심전도(Figure 1A, B)상 방실경계 서맥(junctional bradycardia)(VR=42회/분)이었고, P파 (SR=40회/분)는 관찰되었으나, QRS와 correalation은 되지 않았다. 심장 초음파상 좌심실 박출률은 66%이었고, 좌심실 국소벽 이상 운동은 없었으나, 경도의 승모판 역류가 관찰되었다.



Figure 1-A. The 12-lead electrocardiogram showes a sinus bradycardia allowing the escape of an AV junctional rhythm that does not capture the atria retrogradely. Intermittent sinus capture occurs (arrow) and produces incomplete AV dissociation. A B Figure 1-B. Interference dissociation between an S-A and A-V nodal rhythm is present. The rate of both the S-A and AV nodal foci vary independently. In the first 2 cycles, the P-P interval lengthens progressively while the A-V nodal rate is fairly constant. As a result, P2 comes far enough beyond R2 to fall in the relative refractory phase of the bundle, and it is conducted to the ventricular after a P-R interval of 0.28 and an R-R interval of 0.64 second.

좌심실 크기는 정상이었으나 좌심방 크기는 48 mm로 확장되어 있었다. 허혈성 심질환을 감별하기 위하여 관상동맥조영술을 시행하였으며, 좌전하행지의 근위부에 30% 협착 소견 외엔 특이사항은 없었다. 24시간 활동심전도에서도 어지러움을 동반한 상기 서맥이 관찰되어 운동 부하검사를 시행하였으며, 심박수 변동 부전(chronotropic incompetence) 소견이 관찰되어, 전기생리학 검사를 시행하기로 하였다. 전기생리학 검사 상 동결절회복시간(sinus node recovery time, RAP 500 ms, Figure 2)이 4964 ms로 비정상 소견이 관찰되었다. 이에 AAI type의 심박동기 (Figure 3)를 삽입하였다.

고찰

   방실결절 전도장애(A-V conduction defects)는 크게 primary heart block (A-V junction의 anatomic defect 혹은 비정상 불응기)와 secondary heart block 혹은 interference (정상불응기)로 나눌 수 있으며, interference는 ipsedirectional interference와 contradirectional interference로 나눌 수 있고, contradirectional interference는 isolated와 repetitive, 그리고 포착을 동반한 간섭성 해리 및 간섭성 해리를 보이는 primary 혹은 secondary heart block으로 나눌 수 있다(Table 1).1
   Contradirectional interference는 서로 다른 두 자극이 심장의 서로 다른 장소에서 발생하고 서로 반대방향으로 진행되는 것을 말한다. 다시 말해서 간섭성 해리는 repetitive contradirectional interference으로 인하여 발생하는 해리의 한 종류로 정의되며, 이는 A-V dissociation을 만들게된다. 해리는 두 리듬의 기인하는 곳 사이에서, 어느 레벨에서든지 생길 수 있다. 해리가 가장 흔하게 생기는 장소는 S-A 와 A-V nodal impulse 사이, 그리고 S-A와 idioventricular impulse 사이, 그리고 A-V nodal과 indioventricular impulse 사이이다.
   간섭성 해리를 시작하게 하는 기전은 크게 세 가지가 있다. 첫 번째는 escape mechanism (lower center slower than upper center)이고, 두 번째는 homogenic rhythms (lower center slightly faster than upper center)이며, 세 번째는 heterogenetic rhythm (lower focus much faster than upper one)이다.
   일반적으로 심실의 리듬이 심방의 리듬보다 빠르기 때문에 P파는 QRS complex에 점차 가까워 지다가 어느 순간 사라지고 QRS complex를 통과하여 뒤에 나타나게 된다. 점차 PR interval이 짧아지는 것을 ‘reverse Wenckebach phenomenon’이라고 한다. 이것은 P파와 QRS complex 간의 아무 관계가 없는 것으로 일반적인 second degree heart block과 분명히 다르다. P파가 QRS complex를 지나갈 때 보이는 것으로서 이때 심실 포착이나 심방 포착 (atrial capture), 동기화(synchronization) 혹은 accrochage가 나타난다.1


   
  특히 본 case에서 보이는 심실 포착(Figure 1B)은 upper나 lower rhythm의 의미 있는 rate의 변화 없이 P파가 QRS complex를 지날 때 발생하며, bundle relative refractory를 보이며 심실로 전도된다.
   심실 포착에서 정상적인 방실 전도(atrioventricular conduction)이나 심실내 전도(intraventricular conduction)를 보일 수 있다. 그러나 자주 A-V conduction이 지연되고, capturing beat는 block이 된다. 만약 차단된 impulse가 atrionodal pacemaker를 discharge를 시키면 concealed conduction은 심실리듬을 불규칙하게 만들것이다. Bundle branch는 상대적인 불응기로 심실 포착의 QRS complex는 aberrant하게 될 것이다. A-V node를 통하여 지나는 심실 포착은 pacemaker를 discharge 시키고 억제시켜 간섭성 해리를 피하게 될 것이다.


Figure 2. Relationships of overdrive pacing into sinoatrial exit block. Atrial overdrive pacing at a cycle length of 500 msec demonstrates a long pause of approximately 4964 msec.

Figure 3. Posteroanterior radiographic view of a AAI pacemaker in a patient. The atrial lead is in the right atrial appendage.

    만약 A-Vnodal pacermaker를 discharge시키지 못하면 심실 포착은 멋대로 발생하게 될 것이다. 만약 A-V junction을 통한 전도가 uniform하다면 첫 ventricular cycle length 뒤에 나오는 포착은 일반적인 nodal cycle length와 같거나 거의 같을 것이다. 만약 A-V nodal site 아래의 심실 포착의 전도가 localized delay를 보인다면 다음 ventricular cycle은 짧아질 것이다. 반면에 포착이 A-V nodal pacemaker를 억제시킨다면, 다음의 internodal interval은 길어지고 그 효과는 여러 cycle 동안 지속될 것이다. Idioventricular rhythm에서 간섭성 해리에서 incomplete capture는 ventricular fusion beat을 야기시킬 것이다.
   간섭성 해리는 복잡한 부정맥 중 하나로서 다른 부정맥과 구별하기 어렵다. 그 중 long PR interval을 가지는 first degree heart block으로 P파가 앞서 있는 QRS complex와 가깝게 놓여져 있는 경우나 P-P interval보다긴 PR interval을 가지는 second degree A-V block, 혹은 V-A, A-V response를 보이는 대부분의 complete block과 감별해 주어야 한다. 위와 같이 간섭성 해리는 복잡하고 어려운 부정맥 중의 하나로 다른 부정맥과의 감별이 중요하며, 이를 위해서는 정확한 부정맥의 이해를 필요로한다. 따라서 본 case review를 통하여 간섭성 해리를 이해하는데 조금의 보탬이 되었으면 한다.

References

  1. MILLER R, SHARRETT RH. Interference dissociation. Circulation. 1957;16:803-829.
  2. PHILIP J. PODRID, PETTER R. KOWEY. CARDIAC ARRHYTHMIA: mechanisms, diagnosis, and management. 2nd ed. 2001;683-685.
  3. Peter Libby, Robert O. Bonow, Douglas P. Zipes, Douglas L. Mann. Braunwald’s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. 8th ed. 2008;919-921.
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