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International Journal of Arrhythmia 2015;16(1): 48-52.

 





서론

   만성 심방세동을 치료하는 수술적 방법은 메이즈(maze) 술식이 대표적이다. 메이즈 술식은 심방세동의 유발 부위를 전기적으로 차단하고, 심방 내 존재하는 거대 재진입로를 예방적으로 차단함과 동시에 좌심방이를 절제함으로써 재발 후에도 혈전으로 인한 뇌졸중의 유병률을 낮춘다.1,2 하지만 매우 침습적이어서 단독 심방세동 환자들에서는 거의 시행되고 있지 않다. 최근에는 흉강경을 이용한 메이즈 술식이 개발되어 좌심방이의 수술적 절제가 비교적 비침습적으로 가능하게 되었다. 흉강경을 이용한 수술적 절제 방법은 여러 가지가 시도되고 있으며, 그 결과들이 주목받고 있다.3,4


메이즈 술식에 동반된 좌심방이 차단술

   개흉하여 메이즈 술식을 하는 경우 좌심방이를 쉽게 차단 혹은 제거할 수 있다. 그 방법은 아래와 같다.

    • Internal obliteration
    • Epicardial ligation
    • Resection and closure
    • Stapling exclusion
    • Left atrial clipping

   이 중 가장 많이 사용되는 전통적인 방법은 좌심방이 입구를 내부에서 봉합하여 막는 방법이다. 하지만 최근에는 좌심방이의 내부와 좌심방 사이가 개통되는 경우가 종종 보고되고 있어 그 안정성에 의문점이 제기되고 있다.5 좌심방이 제거술과 차단술 중에서는 차단술보다는 제거술이 성공률이 높고 안전하다는 쪽이 우세한 실정이다(Table 1).6




흉강경하 부정맥 수술과 좌심방이 제거술

   경피적 전극도자 절제술이 약물요법에 비해 월등히 정상 리듬 유지율이 높은 것으로 알려졌으나, 여전히 환자의 1/3 에서는 재발을 경험하고 있을 뿐 아니라 재발에 의한 뇌졸중 발생 위험으로 뇌졸중 예방을 위한 항응고제를 끊지 못하는 환자들이 매우 많다. 반면 수술적 요법은 그 침습성으로 인해 한계가 있어 거의 시행되지 못하는 실정이다. 이에 위험하지 않으면서(최소 침습) 정상 리듬 유지율이 높으며, 재발하더라도 좌심방이 입구를 막거나 차단하여 뇌졸중을 예방할 수 있는 치료법이 절실해졌고, 흉강경하 부정맥 수술이 그 역할을 시작하게 되었다.
   양쪽 겨드랑이 아래에 3개씩 5 mm의 포트를 뚫어 중앙은 흉강경 카메라, 나머지 2개는 흉강경 수술 도구 및 양극성 고주파 절제 기구를 위해 사용한다. 흉강경하 부정맥 수술은 아래와 같은 술식으로 구성되어 있다.

    • Pulmonary vein isolation (폐정맥 주위 차단) : 심방세동의 주된 원인 차단
    • Ganglionated plexi ablation (신경절 차단) : 재발의 원인이 되는 부분 제거
    • Resection of left atrial auricle (좌심방이 제거) : 혈전이 가장 흔한 장소 제거
    • Posterior and superior line ablation (추가 차단술) : 장기 성적 향상 도모
    • Division of ligament of Marshall (마샬 밴드 절제) : 심방세동 재발의 드문 원인이 됨

   이 중 좌심방이 제거는 심방세동에서 혈전의 90%가 발생하는 부위인 좌심방이(left atrial appendage)를 외과적으로 절제하고, 수술장 내에서 경식도 심초음파를 이용하여 잔존 좌심방이의 여부를 확인하게 된다. 좌심방이를 제거하기 위해서는 Figure 1과 같이 흉강경 수술용 자동 봉합기(stapler)를 사용하거나 좌심방이 클립 적용 혹은 수술적 봉합 등의 방법을 사용한다.6 그 중 가장 많이 사용되는 방법은 자동 봉합기를 사용하는 방법이다. 좌심방이를 외과적으로 제거하여 혈전 발생은 물론 전기적으로도 재발을 예방할 수 있다는 장점이 있기 때문이다. 클립을 사용하는 경우는 좌심방이의 입구는 막을 수 있으나 자체를 제거하는 것이 아니기 때문에 장기적으로 재개통될 위험이 있고, 전기적 차단 효과가 증명되어 있지 않아 추적 결과가 필요하다. 수술적 봉합은 술식이 어려워 출혈, 좌심방이 파열 등의 치명적 합병증이 발생할 수 있다는 단점이 있다.


최근 경향

   최근에는 좌심방이 차단용 클립이 발전하여 좌심방이의 크기에 따라 맞춤형 클립이 고안되었을 뿐만 아니라 차단 시 잔존 좌심방이가 남지 않도록 좌심방이 클립용 수술 도구가 진화하여 점점 더 많은 관심을 받고 있다(Figure 2). 장기 개통을 방지하기 위해 지속적인 압박이 가해지는 재질을 사용하여 장기 성적이 주목된다. Emmert 등에 의하면 가장 최근의 결과는 매우 고무적이다.7 모든 환자들에서 잔존 좌심방이는 없었고, 재개통도 없었으며, 미끄러진 증례도 없었다. 하지만 3년의 결과이기 때문에 임상적으로 안심하고 사용하기 위해 장기간 연구가 필수적이라고 생각한다.





결론

   수술적 좌심방이 절제 혹은 차단술은 가장 확실한 방법이긴 하지만 침습적이기 때문에 관심을 받지 못하였다. 최근 흉강경하 부정맥 수술이 도입되면서 좌심방이 제거가 안전하고도 비침습적으로 시행되기 시작하였다. 자동 봉합기 혹은 클립을 이용한 최소 침습 좌심방이 제거 및 차단술은 아직 장기 결과가 필요하지만 단독 심방 세동 환자들에서 뇌졸중을 예방하는 또 하나의 대표적인 옵션으로서 자리매김할 것으로 기대한다.


References

  1. Prasad SM, Maniar HS, Camillo CJ, Schuessler RB, Boineau JP, Sundt TM 3rd, Cox JL, Damiano RJ Jr. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126:1822-1828.
  2. Raanani E, Albage A, David TE, Yau TM, Armstrong S. The efficacy of the Cox/maze procedure combined with mitral valve surgery: a matched control study. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;19:438-442.
  3. Piston L, La Meir M, van Opstal J, Blaauw Y, Maessen J, Crijns HJ. Hybrid thoracoscopic surgical and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2012;60:54-61.
  4. Muneretto C, Bisieri G, Bontempi L, Cumis A. Durable staged hybrid ablation with thoracoscopic and percutaneous approach for treatment of long-term atrial fibrillation: A 30-month assessment with continuous monitoring. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144:1460-1465.
  5. Schneider B, Stollberger C, Sievers HH. Surgical closure of the left atrial appendage - a beneficial procedure? Cardiology. 2005;104:127-132.
  6. Lee HM, Chung SR, Jeong DS. Initial experience with total thoracoscopic ablation. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;47:1-5.
  7. Emmert M, Puippe G, Baumuller S, Alkadhi H, Landmesser U, Plass A, Bettex D, Scherman J, Grunenfelder J, Genoni M, Falk V, Salzerg S. Safe, effective and durable epicardial left atrial appendage clip occlusion in patients with atrial fibrillation undergoing cardiac surgery: first long-term results a prospective device trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;45:126-131.
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