배경

   현재 진료 지침에는 색혈전증에 대한 중등도 또는 고위험군인 환자에서 박동기 또는 제세동기 시술을 할 경우에 경구용 항응고제를 중단하고, 정주용 헤파린 또는 피하enoxaparin을 사용하도록 권장하고 있다. 하지만 일부에서는 제한되지만 경구용 항응고제의 사용을 중지하지 않고 기구 시술이 가능할 것으로 추정되기도 한다.

목적

   이 연구의 목적은 와파린 치료를 중지하지 않고 경구용 항응고제를 복용 중인 환자에서 기구 삽입 시술의 안전성을 평가하고자 하였다.

방법

   2004년 4월~2008년 9월까지 와파린을 복용 중이면서기구(device) 시술을 받은 459명을 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 222명은 시술 전후로 와파린을 지속적으로 사용하였고, 123명은 와파린을 중단하고 헤파린으로 치환치료를 하였고, 114명은 치환 치료 없이 와파린을 임시적으로 중단하였다.

결과

세 군간에 나이, 성별, 혈전증에 대한 위험 인자는 유의한 차이가 없었다. 와파린을 지속적으로 복용한 군에서 헤파린 치환군과 비교하여 포켓 혈종의 발생이 적었으며(p=0.004)(Table 1), 병원 재원 기간 또한 짧았다(p<0.0001)(Table 2). 헤파린 치환 치료없이 와파린을 중단하였던 환자군은 일시성 허혈성발작이 많았다(p=0.01)(Table 1).

Table 1. INR level and perioperative hemorrhagic and thromboembolic complications in all patients


Table 2. Length of postoperative hospital stayp



결론

   항응고제의 일시적인 중지는 색혈전증의 발생 빈도 증가와 관련이 있으며, 헤파린 치환 치료는 포켓 혈종의 발생을 높이고, 병원 재원 기간을 길게 한다. 색혈전증에 대한 중등도 및 고위험군 환자에서 박동기 또는 제세동기를 삽입할때 치료 범위의 INR을 유지하면서 와파린을 지속적으로 사용하는 것은 안전하면서 비용 효율적인 치료 방법이다.

고찰

    항혈소판제 및 항응고제의 사용 및 중지는 임상의가 자주 겪는 현실이다. 임상의는 발치, 내시경, 백내장수술 등 출혈 위험성이 적은 시술에서부터 뇌수술, 심장수술 등 출혈 위험성이 큰 수술에 이르기까지 많은 상황에 직면하게 된다. 이 때 항혈소판 및 항응고제의 중지 또는 지속적인 사용에서 손익계산을 해보아야 할 것이며, 이를 기초로 진료지침이 개발되었거나 개발 중에 있다. 하지만 많은 임상의들이 현실에서는 이러한 진료지침에 기초한 진료보다는 경험적으로 일단은 항혈소판 및 항응고제를 중단하고 시술하는 경우가 많다. 이러한 부분은 수술 또는 시술을 시행하는 의료진과 항혈소판 및 항응고제를 사용하고 있는 의료진간의 갈등으로 발전되기도 한다. 본 논문은 이러한 관점에서 박동기 시술 시 항응고제를 중단하지 않고 지속적으로 사용하면서 시술 시에 큰 문제가 없었다는 점을 강조한 논문이다. 하지만 최근에 Tompkins C 등(J Am Coll Cardiol. 2010;55:2376-2382)은 aspirin과 clopidogrel 복합 사용환자 및 heparin 치료 환자에서 심박동기 또는 삽입형 제세동기 시술 시에 출혈의 합병증이 더 많이 발생하였다는 보고를 발표하여 더 많은 연구가 필요한 실정이다.