서론

  DDI 조율 방식의 인공심박동기는 심방과 심실의 신호를 감지하고 억제할 수 있다. 그리하여 심방의 신호에 반응하여 심실을 조율하지는 않는다. 경우에 따라 조율 방식이 DDD에서 DDI로 변화할 수 있다면, 빠른 심방 율동을 갖는 환자에서 빠른 심실 조율이 일어나는 것을 막을 수 있다. 대부분의 DDD 조율 방식의 인공심박동기는 자동 조율방식변환(automatic mode switching)이라는 기능을 탑재하고있다. 이는 동성빈맥 또는 심방빈맥과 같은 빠른 심방 율동에 반응한 빠른 심실 반응을 느리게 하기 위한 방법으로 DDI 조율 방식으로 전환하여 심방의 율동을 nontracking하는 방식이다. 따라서 DDI 조율 방식을 일시적으로 사용할 수가 있다.¹ 예를 들어 환자의 심방세동이 간헐적이라면 DDI 조율 방식은 심실이 최고 조율 속도로 조율되는 것을 막을 수 있는 것이다. DDIR 조율 방식의 인공심박동기는 지속적인 동서맥 환자에서 또한 효과적이다. DDIR 조율 방식의 인공심박동기는 환자의 활동성에 반응하여 일정하게 심방을 조율할 수 있다.²

증례

   66세의 여성 환자가 실신을 주소로 내원하였다. 환자는 내원 3년 전에 불안정형 협심증을 진단받고 치료 중이었으며, 발작성 심방세동에 대하여 sotalol 160 mg, profapenone 450 mg, aspirin 100 mg을 복용하고 있었다. 응급실 내원시 동서맥을 보이고 있었으나, 어지러움을 호소하지는 않았다. 홀터심전도에서 동휴지가 확인되어서 동기능 평가를 시행하였다(Figure 1). 기저 심박주기는 850 ms였고 동기능회복시간(sinus node recovery time)은 6,557 ms로 측정되어, 불가피한 항부정맥제 사용 중 발생한 동기능부전으로 진단하고 DDD 조율 방식의 인공심박동기를 시술하였다(Figure 2). 환자는 적절한 항부정맥제 사용 중에 어지러움을 호소하지 않고 퇴원하였다. 6개월 뒤 환자는 노작성 호흡곤란을 호소하며 외래에 내원하였다. 당시 측정한 심전도에는 기저의 심방세동 율동에 불규칙적인 심실 조율이 있음을 확인하였다(Figure 3).


Figure 1. Sinus node recovery time was 6,557 ms at 850 ms of baseline sinus cycle length.


Figure 2. Electrocardiogram after DDDR pacemaker implantation. Pacing spikes are visible in front of P and QRS waves.


Figure 3. Electrocardiogram when the patient complained about excertional dyspnea. Atrial fibrillation and ventricular pacing rhythm are visible.


Figure 4. Electrocardiogram after mode change from DDD to DDI.

   환자의 증상은 불필요한 심실 조율에 기인한 것으로 생각하고, 불필요한 조율을 억제하기 위해 조율 방식을 DDD 방식에서 DDI 방식으로 전환하였다(Figure 4). 심박동기에 기록된 심방 고속율동 빈도(atrial high rate episode)가 잦아서 자동 조율 방식 변환(automatic mode switching) 기능을 사용하지는 않았고, 추후 외래 추적 관찰하며 조정하기로 하였다. 조율 방식 전환 후 환자의 증상은 소실되었고 이후 추적 관찰 중이다.

고찰

   만성 심방세동이 있는 환자에서 인공심박동기의 조율방식의 선택은 일반적으로 ventricular inhibited (VVI) 방식을 사용하게 된다. 그러나 비지속성 심방세동이 있는 환자에서 VVI 방식의 사용은 상대적으로 이상적이지 않다. 심방세동이 없는 상태에서 VVI 방식의 조율은 방실 비동기화를 초래하고 이로 인해 환자는 흉부 불편감 등을 느끼게 된다. 또한 심방빈맥 혹은 심방조동의 경우에서 빠른 심방활동을 모두 감지해서 심실조율이 작동된다면 빈맥으로 인하여 환자는 두근거림을 느끼게 될 것이다. 그래서 고안된 것이 자동 조율 방식 변환이다. 자동 조율 방식 변환(automatic mode switching)이란 DDD 혹은 DDDR 방식의 심박동기를 갖고 있는 환자에서 발작성 심방세동이나 조동 같은 심방성 빈맥이 발생하면, 심박동기가 이를 감지하여 심방성 빈맥을 따라 심실박동이 조율되지 않게 DDI 방식으로 자동전환 되었다가 심방성 빈맥이 종료되면 다시 원래의 조율방식으로 복귀하는 기능을 말한다. 이러한 기능은 불필요한 심실 조율의 기회를 줄여주고 불필요한 조율로 인한 심계항진 및 흉부 불편감을 줄여줄 수 있는 효과적인 방법이다.

References

1. VKenneth AE, Mark AW: Cardiac pacing and ICDs, 4th ed. Blackwell Publishing, 2005;276.
2. Tom K: The nuts and bolts of cardiac pacing, Blackwell Futura, 2005;83.