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International Journal of Arrhythmia 2010;11(4): 18-21.
MAIN TOPIC REVIEWS
비심장 수술에서 부정맥에 대한 수술 전 평가

가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 장 성 원
Sung-Won Jang, MD
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, St. Paul's Hospital, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

 



서론

  비심장 수술(noncardiac surgery) 후 발생하는 심장 합병증은 종종 예기치 않은 사망으로 이어지므로 주의가 필요하다. 발생 빈도는 심장질환이나 위험요인이 있는지 여부에 따라 1.5~4%로 다양하다.1 수술 전 위험도 평가에 사용되는 방법에는 여러 가지가 있지만, Lee 등이 제시한 기준이 비교적 단순하며 다른 평가 방법보다 우월한 것으로 알려져 많이 사용되고 있다.2 이러한 위험도 분석을 기반으로 하여 미국심장학회(ACC) 및 미국심장협회(AHA)에서는 수술 전 환자에 대한 평가 방법을 꾸준히 제시하고 개정해왔다. 가장 최근의 가이드라인은 2007년에 발표되었다.3 이번에는 비심장 수술에서 수술 전 심장 위험에 대한 일반적인 평가 및 부정맥에 대한 평가에 관하여 살펴보기로 한다.

수술 전 심장 위험에 대한 일반적인 평가

   수술 전 심장 합병증의 위험에 대한 평가는 크게 세 가지로 나누어 생각할 수 있다. 첫째는 환자가 심장질환 또는 기타 동반질환이 있는지 평가하는 것이다. 둘째는 수술 자체의 위험성에 관하여 평가하는 것이다. 셋째는 환자의 기능적 상태(functional status)를 평가하는 것이다.

환자가 어떤 질환을 동반하고 있는가?

   동반질환을 파악하기 위해서는 환자의 병력을 세심하게 청취하는 것이 가장 중요하다. 수술에 영향을 미칠 수 있는 활동성 심장질환(Table 1)에 해당하는 질환이 확인된 경우 응급 수술이 아닌 수술들은 연기한 후 이러한 심장질환을 먼저 치료해야 한다. 그 밖에 환자가 인공 심박동기나 제세동기 등을 가지고 있는지도 확인해야 한다. 기타 위험인자로 알려진 말초혈관질환, 뇌혈관질환, 당뇨병, 신부전, 만성폐질환 등에 대한 병력도 반드시 확인해야 한다.

Table 1. Active cardiac conditions for which the patient should undergo evaluation and treatment before non-cardiac surgery



Table 2. Cardiac risk stratification for non-cardiac surgical procedures



수술 자체의 위험도는 어떠한가?

   수술의 위험도는 두 가지 관점에서 생각해 볼 수 있다. 첫번째는 비심장 수술이지만 혈관 계통의 수술과 같이 심장질환이 동반되었을 가능성이 매우 높은 경우이고, 두 번째는 수술이 혈류역학적으로 심장에 부담을 많이 주는 경우이다. Table 2에 수술의 종류에 따른 위험도를 정리하였는데, 이와 같은 위험도 평가는 같은 수술이라 하더라도 위험도가 다를 수 있다는 한계점이 있다. 예를 들어 단순한 담낭 절제술과 항암제 투여 후의 개복술은 같은 복부 수술이라 할지라도 위험도를 다르게 평가해야 할 것이다.

환자의 기능적 상태는 어떠한가?

   환자의 기능적 능력(functional capacity)은 metabolic equivalent (MET)로 평가할 수 있다. 운동부하 검사 등을 시행하지 않고 문진만으로도 대략적인 MET를 평가할 수 있다. 혼자서 식사하고, 옷을 입고, 청소나 설거지 등 집안일을 할 수 있으며, 평지를 한 두 블록 정도 걸을 수 있으면 1~4 MET에 해당한다. 계단이나 언덕을 오를 수 있고, 시속 4 mile (6.4 km) 정도로 걷거나 가볍게 뛰는 정도, 그리고 집안에서 가구를 옮기거나 야외에서 운동을 할 수 있는 정도면 4~10 MET에 해당한다. 환자가 4 MET 이상의 활동이 가능하다면 수술 전 추가적인 검사가 필요하지 않다.

어떤 환자에게 어떤 추가 검사를 할 것인가?

    우선 응급 수술인 경우에는 추가 검사 없이 바로 수술을 진행해야 한다. 또한 수술 후 합병증의 위험인자가 없는 경우에도 추가 검사 없이 수술을 진행할 수 있다. 환자가 심장질환이 있는 경우라도 수술 자체의 위험도가 매우 낮거나 4 MET 이상의 운동 능력이 있는 경우에는 추가 검사가 필요하지 않다. 따라서 심장 합병증의 위험인자를 갖고 있고 중등도 이상의 위험이 따르는 수술을 받는 환자의 운동 능력이 4 MET 이하거나, MET를 측정하기 곤란한 경우 추가 검사를 진행하게 된다.
   추가 검사로는 기본적인 심전도 외에 스트레스 테스트와 생활 심전도 등이 있다. 스트레스 테스트에는 운동부하 심전도, 방사선 동위원소를 이용한 심근 스캔, dobutamine을 사용하는 스트레스 심초음파 등이 포함된다. 보통 운동부하 심전도가 가장 유용한데, ST 변화를 통하여 허혈성 심장질환을 진단할 수 있을 뿐만 아니라 환자의 운동 능력도 관찰할 수 있기 때문이다. 완전 좌각차단이 있거나 관절 등의 문제가 있어 운동부하 심전도가 적절하지 않은 경우에는 심근 스캔이나 dobutamine 스트레스 심초음파 등의 검사로 대체할 수 있다.

부정맥이 있는 환자에서 고려할 사항

   부정맥과 전도장애는 일반적인 평가 방법과 크게 다르지 않으며, 나이가 많은 환자의 경우 더 문제가 된다. 상심실성 빈맥과 심실성 빈맥 모두 수술 전후 관상동맥 사건의 위험 요인이 될 수 있다. 수술을 준비하는 과정에서 부정맥이 발견된 경우에는 기저 심장질환의 여부 및 심근허혈, 심근경색증, 약물 과다, 전해질 불균형 등의 요인이 있는지 반드시확인해야 한다.
   상심실성 빈맥은 보통 큰 문제를 일으키지 않지만, 관상동맥질환 등이 동반된 환자의 경우 심근 산소 요구량을 증가시켜 심근허혈을 일으키기도 한다. 상심실성 빈맥 중 가장 흔한 것은 심방세동인데 부전도로를 동반한 경우 심실세동으로 전환될 수도 있으므로 주의해야 한다.
   심실 기외수축이나 비지속성 심실빈맥은 수술 도중 또는 수술 후 발생하는 부정맥의 위험인자이기는 하나, 심근경색증이나 사망률 증가와는 직접적인 관련이 없는 것으로 알려져 있다.4,5 하지만 수술 도중 또는 이후에 비지속성 또는 지속성 심실빈맥이 발생한 경우에는 관상동맥질환이나 심실기능 저하 가능성을 평가해야 한다. 베타차단제를 사용하면 부정맥을 포함한 심장 합병증의 발생과 사망률을 낮출 수 있다.6-8
   전도장애는 보통 현기증이나 실신 등의 증상이 동반되지만 나이가 많은 환자의 경우 스스로 증상을 잘 자각하지 못하는 경우가 있으므로 세밀한 병력 청취가 필요하다. 2:1 방실차단의 경우 P파가 T파 속에 숨어 있어 동성서맥으로 잘못 판독되는 경우도 있으므로 주의해야 한다.

결론

   비심장 수술에서 수술 전 평가를 위해서는 환자의 동반질환, 수술 자체의 위험도, 환자의 활동 능력 등을 고려해야 한다. 심각한 심장질환을 동반하고 있는 환자의 경우 응급 수술이 아니라면 수술을 연기하고 먼저 심장질환을 치료해야 한다. 환자가 4 MET 이상의 활동 능력을 가진 경우에는 추가 검사 없이 수술을 진행할 수 있다. 수술 전 부정맥에 대한 평가는 일반적으로 부정맥을 진단하기 위한 방법과 크게 다르지 않다. 상심실성 빈맥, 심실 기외수축, 비지속성 심실빈맥은 수술 후 사망률 증가와 크게 관련이 없다. 지속성 심실빈맥의 경우에는 기저 심장질환에 대한 평가를 먼저한 후에 수술을 고려하는 것이 좋다. 베타차단제는 이러한 부정맥을 포함한 심장 합병증의 발생과 사망률을 낮출 수 있다.

References

  1. Devereaux PJ, Goldman L, Cook DJ, Gilbert K, Leslie K, Guyatt GH. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. Can Med Assoc J. 2005;173:627-634.
  2. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Goldman L. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043-1049.
  3. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF, Smith SC, Jr., Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Tarkington LG, Yancy CW. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) developed in collaboration with the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e159-241.
  4. O'Kelly B, Browner WS, Massie B, Tubau J, Ngo L, Mangano DT. Ventricular arrhythmias in patients undergoing noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA. 1992;268:217-221.
  5. Mahla E, Rotman B, Rehak P, Atlee JL, Gombotz H, Berger J, List WF, Klein W, Metzler H. Perioperative ventricular dysrhythmias in patients with structural heart disease undergoing noncardiac surgery. Anesth Analg. 1998;86:16-21.
  6. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med. 1996;335:1713-1720.
  7. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de Ven LL, Blankensteijn JD, Baars HF, Yo TI, Trocino G, Vigna C, Roelandt JR, van Urk H. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med. 1999;341:1789-1794.
  8. Jakobsen CJ, Bille S, Ahlburg P, Rybro L, Hjortholm K, Andresen EB. Perioperative metoprolol reduces the frequency of atrial fibrillation after thoracotomy for lung resection. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1997;11:746-751.
 
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