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International Journal of Arrhythmia 2010;11(4): 45-48.
ECG & EP CASES
심박동기 매개성 빈맥과
동반된 빈맥 유발성 심근증

세종병원 심장내과 김 진 석
고려대학교 의과대학 내과학교실 박 상 원
 
Jin-Seok Kim, MD
Department of Cardiology, Sejong Heart Institute, Sejong General Hospital. Bucheon, Gyeonggi-do, Korea
San-weon Park, MD, PhD
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine Korea University Anam Hospital, Seoul, Korea

 



서론

  특별한 문제 없이 정상 기능을 보이는 심박동기에서도 다양한 부정맥이 발생하는 경우가 있다. 그 예로서 cross talk, 심박동기 매개성 빈맥(pacemaker mediated tachycardia, PMT), 방실 비동조화 부정맥(AV desynchronization arrhythmia) 등이 있는데, 경우에 따라서는 이들 부정맥에 의하여 환자에게 해로운 임상 상황이 발생할 수도있다. 이번에는 과거 동기능부전증후군으로 두심강 심박동기(dual chamber pacemaker)를 시술 받았던 환자에게 발생한 PMT 및 이에 동반한 빈맥 관련 심근증(tachycardia related cardiomyopathy)에 대하여 심박동기의 심실작용 후 심방불응기(post-ventricular atrial refractory period, PVARP)를 조정하여 빈맥을 조절함으로써, 추적관찰에서 환자의 심장 기능이 정상적으로 회복된 증례를 보고하고자 한다.


증례

   55세 남성 환자가 3개월 전부터 시작된 노작성 호흡곤란 및 간헐적인 두근거림을 주소로 내원하였다. 환자는 내원 2년 6개월 전에 동기능부전증후군 진단 하에 DDDR형의 영구형 심박동기 삽입술을 받았는데, 당시 방실전도 또한 정상이 아니었기 때문에 심박동기의 방실 간격(atrioventricular interval, AVI)은 180 ms, PVARP가 250 ms로 설정되어있었다. 이후 환자는 별다른 이상 소견 없이 외래를 통한 추적 관찰 중이었다. 내원 당시의 심전도 소견(Figure 1)에서 맥박은 분당 100회였고, 심실조율에 의한 넓은 QRS파의 규칙적인 리듬을 보였다. Lead II, III, aVF 및 V1에서 T파의 후미부에 P파가 겹쳐있는 듯한 양상을 보이는 소위 long RP 형태의 빈맥 소견을 보이고 있었다. 또한 24시간 보행 심전도에서도 심방과 심실 모두를 조율하는 리듬(분당65회)을 보이던 중, T파의 후미부에 P파가 보이면서 내원당시 보였던 빈맥이 빈번히 관찰되었다(Figure 2). 심장 초음파에서는 좌심실 확장 소견과 함께 이전에는 정상이었던 좌심실 수축기 기능이 중증으로 저하되어 있었다(left ventricular ejection fraction [LVEF]=18%). 빈맥이 간헐적으로 발생하고, 빈맥의 심전도에서 역행전도된 P파로서는 비정상적으로 이전의 심실조율에 의한 QRS파와의 간격이 너무 길다는 점이 이상하여, 전기생리학 검사를 심박동기 분석과 함께 시행하게 되었다. 전기생리학 검사에서는 특별히 부회로 등의 소견은 없었고, DDD형 상태에서 빈맥이 발생하였을 때 심실조율 후에 역행전도된 심실-심방전도가 심방 수축을 일으키고, 이것을 심방의 전극이 인지하여, 당시 설정된 AVI인 180 ms가 지난 후 다시 심실조율을하는 식의 무한궤도 빈맥(endless loop tachycardia, ELT)의 형태를 보이고 있었다. 특이한 점은 역행전도된 심실-심방전도 간격(VA interval)이 438~450 ms로서, 당시 설정된 PVARP (250 ms)보다 연장되어 있어, 심방의 전극이 역행전도된 심방 수축을 인지하고 반응하면서 빈맥이 유지되고 있었다는 것이다(Figure 3). 따라서 환자의 빈맥을 조절하고 예방하기 위하여 PVARP을 500 ms까지 연장하도록 심박동기의 프로그램을 재조정했다. 그 이후 더 이상의 빈맥은 발생하지 않았고, 추적 검사한 심장 초음파에서도 좌심실 기능이 호전(LVEF=53%)된 것을 관찰할 수 있었다.


Figure 1. Surface eletrocardiogram on admission showing the paced ventricular tachycardia with retrograde P wave at terminal portion or just after T wave on lead II, III, aVF and V1.



Figure 2. Spontaneous induction and termination of PMT was seen on 24 hr Holter recordings.
BPM; beats per minute, PMT; pacemaker mediated tachycardia


Figure 3. During EPS, PMT was induced by a mode change of the pacemaker (VVI to DDD). Note that retrograde ventriculo-atrial conduction time ranged from 438 to 450 ms, which was longer than PVARP (250 ms) of the pacemaker in the setting of DDD mode. As; atrial sensing, AVI; atrioventricular interval, EPS; electrophysiologic study, PVARP; postventricular atrial refractory period, Vp; ventricular pacing

고찰

   PMT는 방실조율이 가능한 DDD형 심박동기가 도입되면서 알려지게 되었다.1,2 그 명칭에서 시사하듯이, PMT는 심박동기의 지속적인 참여가 있을 때만 빈맥이 유지될 수 있다. PMT는 크게 두 가지 형태가 있다. 첫째는 고도 방실차단의 환자에서 심방세동이나 심방조동과 같은 심방성 빈맥 을 심박동기가 인지하면서, 심박동기가 일종의 인공 부회로의 역할을 함으로써 발생하는 형태3로, 이는 박동기의 자동적인 모드 변환 알고리즘에 의해서 효과적으로 예방할 수 있다. 둘째로는 본 증례에서와 같이 PMT의 전형적인 형태인 방실결절을 통한 심실에서 심방으로의 역행전도에 기인하는 ELT이다. 비록 정상 심장에서도 후향전도가 발생할 수 있으나 심방과 심실 간에 정상적인 동조화가 있는 경우, 심방과 방실결절이 생리학적으로 불응상태가 되므로 역행 전도는 발생하지 않는다. 그러나 이러한 동조화가 일시적으로 되지 않아 방실이 해리되는 상태에서는 심실에서의 이벤트가 심방으로 역행전도되어 심방을 수축시킬 수 있다. 이와 같은 심실 이벤트의 가장 흔한 원인은 심실 조기 수축으로, 만일 심실 조기 수축이 방실결절 및 심방이 불응기에서 회복된 후 발생한다면 역행전도가 발생할 수 있게 될 것이다. 만일 역행전도된 P파가 심방 유도에 의하여 감지된다면 심박동기의 AVI가 개시될 것이고, 이 기간이 지나도 내인성 R파가 나오지 않는다면 심실조율이 되면서 이것이 다시 역행전도되는 식의 무한궤도를 형성하게 되는 것이다.1,2,4-6 이외에도 긴 PR간격으로 전도되는 심방 조기 수축, 심방의 undersensing 또는 oversensing, 그리고 심방의 포획실패(capture failure) 등에 의하여 심실조율이 역행전도되어, PMT를 일으킬 수 있다.
PMT를 예방하거나 종료시키기 위해서는 경우에 따라 몇 가지 선택할 수 있는 방법이 있지만, 가장 보편적인 방법은 PVARP를 충분히 증가시켜 심박동기가 역행전도된 P파를 감지하지 못하도록 하는 것이다. 그러나 PVARP를 연장시킬수록 총심방불응기(total artrial refractory period)가 길어짐에 따라, 최대 심방조율 속도가 감소될 수 있으며, 또한 불필요한 심방조율이 늘어날 수도 있다. 하지만 최대 심방조율 속도의 감소가 임상적으로 큰 문제가 되지 않는다면 PMT에 대하여 PVARP를 연장시키는 것이 확실한 해결 방법이 될 것이다. 본 증례는 상대적으로 심실에서 심방으로의 역행전도가 느려서 심실조율이 PVARP를 넘어 심방으로 전도됨에 따라 PMT가 발생하였던 경우로 당시 AVI가 충분히 감소된 상태에서도 역행전도가 일어났고, PVARP를 증가시킴으로써 PMT를 해결할 수 있었다.

References

  1. Furman S, Fisher JD. Endless loop tachycardia in an AV universal [DDD] pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol. 1982;5:486-489.
  2. Den Dulk K, Lindemans FW, Bar FW, Wellens HJ. Pacemaker related tachycadias. Pacing Clin Electrophysiol. 1982;5:476-485.
  3. Greenspon AJ, Greenberg RM, Frankl WS. Tracking of atrial flutter during DDD pacing: another form of pacemaker-mediated tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1984;7:955-960.
  4. Frumin H, Furman S. Endless loop tachycardia started by an atrial premature complex in a patient with a dual chamber pacemaker. J Am Coll Cardiol. 1985;7:707-710.
  5. Rozanski JJ, Blankstein RL, Lister JW. Pacer arrhythmias: myopotential triggering of pacemaker mediated tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1983;6:795-797.
  6. Den Dulk K, Lindemans FW, Wellens HJ. Noninvasive evaluation of pacemaker circus movement tachycardia. Am J Cardiol.1984;53:537-543.
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심박동기 전극선과 관련된 감염성 심내막염  2011 ;12(2)