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International Journal of Arrhythmia 2011;12(1): 10-13.
MAIN TOPIC REVIEWS
방실결절 회귀성 빈맥의 기전

울산대학교 의과대학 내과학교실 최 기 준
Kee-Joon Choi, MD
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, Ulsan university school of Medicine, Seoul, Korea




서론

  방실결절 회귀성 빈맥(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)은 전체 발작성 심실상성 빈맥(paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)의 가장 흔한 원인이다. 외국에서는 심실상성 빈맥의 원인 중 50~60%를 차지한다고 보고되지만,1 우리나라에서는 30~40% 정도라고 생각된다. 모든 연령대에서 발생할 수는 있지만 유년기에는 드물고 사춘기부터 40대의 연령에 가장 흔히 발생하며, 남성에 비하여 여성에서 2배정도 흔히 발생한다.2

방실결절의 완속전도로/급속전도로

   AVNRT가 형성되려면 두 개의 전도로가 필요하다. 급속전도로(fast pathway)는 전도 속도가 빠르고(PR 간격 100~150 msec, AH 간격 <220 msec), 긴 불응기를 보이는 반면, 완속전도로(slow pathway)는 전도 속도가 늦고(PR 간격 >200 msec), 비교적 짧은 불응기의 특성을 갖고 있다. 평상시에는 주로 급속전도로가 정상적인 전도로의 기능을 한다. 대부분의 환자에서 급속전도로는 Koch triangle의 위쪽, 앞부분에 위치하고, 완속전도로는 아래쪽, 뒷부분, 결국 관상정맥동(coronary sinus) 입구 부위에 위치한다. 구조적으로 방실결절 유사조직이 결절 아래쪽으로 뻗어 있는데(right posterior nodal extension과 left posterior nodal extension), right posterior nodal extension이 주로 AVNRT의 완속전도로로 작용한다. 그러나 1~2%의 환자에서는 좌측 심장에서의 완속전도로 도자절제술을 필요로 한다.3
   전기생리학 검사에서 심방조기자극을 10 msec 더 빠르게 주었을 때 AH 간격이 50 msec 이상 증가하게 되면 이중전도로(dual pathway)의 존재를 확인할 수 있는데, 이러한 ‘AH 도약(jump)’은 급속전도로가 차단되면서 완속전도로로 전도되기 때문이다(Figure 1).
 


Figure 1. Dual AV nodal pathways demonstrated by the delivery of a single atrial extra stimulus: a 10-ms increase in atrial extra stimulus prematurity resulted in AH‘ jump’>50 ms (from 140 to 240 ms as denoted by arrows).
AV; atrioventricular

AVNRT의 종류와 기전

    AVNRT는 전형적인 형태(typical AVNRT)와 비전형적인 형태(atypical AVNRT)로 분류할 수 있다. 이러한 분류는 회로 내에서 심실에서 심방으로의 역행전도(retrograde conduction)가 어떤 전도로를 이용하느냐에 따른 것인데, 역행전도가 급속전도로를 이용하게 되면 전형적, 완속전도로를 이용하게 되면 비전형적인 형태로 나눈다. 전형적인 AVNRT가 전체의 90% 정도를 차지하고, 심방에서 심실로의 전향전도(anterograde conduction)는 완속전도로, 역행전도는 급속전도로로 이루어진다(slow-fast type). 반면 비전형적인 형태에서는 fast-slow type이거나 slow-slow type의 전도로 이루어진다(Figure 2).3
   가장 흔한 전형적인 AVNRT의 경우 급속전도로가 차단될 정도의 심방조기수축으로 완속전도로로 전향전도가 이루어지면 급속전도로의 불응기가 회복될 정도의 충분한 시간이 경과하므로, 급속전도로로 역행전도가 이루어져 ‘심방 echo’가 만들어진다(Figure 3). 이어서 이 자극이 완속전도로로 다시 전도되면 AVNRT가 시작되는 것이다. 빈맥 중에 심방과 심실이 거의 동시에 활성화되기 때문에 역행전도되는 P파는 QRS파형에 숨거나 QRS파형의 뒷부분에 나타나므로 심전도상에 RP 간격<PR 간격의 형태에 V1 유도에 psedo r’파, 하향 유도(inferior leads)에 pseudo s’파로 보인다. 이러한 전형적인 AVNRT에서 역행전도된 심방흥분이 가장 빠른 부위는 급속전도로 부근이다(대부분 중간 혹은 전중격 부위).
  반대로 비전형적인 AVNRT는 심방조기수축에 의하여 완속전도로가 차단되고 급속전도로로 전향전도된 후 완속전도로로 역행전도되어 형성되기도 하는데(fast-slow), 이보다는 심실조기수축이 발생하여 급속전도로가 차단되고 완속전도로로 역행전도된 후, 급속전도로로 전향전도되어 빈맥이 시작되고 형성되는 경우가 더 흔하다. 이 경우 심방은 심실에 비하여 늦게 활성화되므로 RP 간격>PR 간격이 된다. 또한 역행전도된 심방 흥분이 가장 빠른 부위는 완속전도로 부근이고, 역행전도된 P파는 뚜렷이 관찰되며, V1 유도에서 양성파, 하향 유도에 음성파로 보인다. 이중전도로를 갖고 있는 환자에서 전형적인 AVNRT와 비전형적인 AVNRT가 동시에 유발되는 경우는 3~6% 정도이다.1


Figure 2. Schematic diagram and intracardiac electrogram of the AVNRT circuit.
AVNRT; atrioventricular nodal reentrant tachycardia


Figure 3. Diagram of a sinus impulse conducting anterogradely over both the fast and slow pathways (A); a premature atrial complex resulted in a conduction block at the fast pathway with anterograde conduction solely over the slow pathway (B); an atrial echo due to retrograde conduction over the fast pathway (C).
CFB; central fibrous body, CsOS; coronary sinus ostium, CT; crista terminalis, ER; Eustachian ridge, FO; foraman ovale, IAS; interatrial septal, IVC; inferior vena cava, N; compact AV node, PNE; posterior nodal extension, SVC; superior vena cava, TA; tricuspid annulus, TT; tendon of Todaro

AVNRT의 유발

    일반적으로 AVNRT는 계획된 전기 자극에 의하여 유발되지만 약물에 의한 자율신경계의 자극이 유발에 필요한 경우도 있는데, 이 경우 isoproterenol, atropine, phenyleprine이 사용된다. Isoproterenol의 경우 급속전도로의 후향전도 불응기를 짧게 하고, 완속전도로의 전향전도는 더 늦게 함으로써 AVNRT의 유발이 용이해진다.4 특히 기저 상태에서 심실-심방 전도가 없는 환자의 경우 AVNRT의 유발에 유용하다. AVNRT의 회로에 심방이나 심실이 크게 기여하지 않기 때문에 전기생리 검사에서 AVNRT가 유발되면서 2 : 1 방실전도차단이 발생하기도 한다.
   AVNRT 환자의 전기생리 검사에서 50~90%의 환자에서만 심방의 조기 자극에 의하여 방실결절의 이중전도 특성이 관찰되고, AVNRT가 전혀 없었던 환자의 10% 정도에서 방실결절의 이중전도 특성이 관찰되므로, 이중전도 특성이 AVNRT의 필수불가결한 조건은 아니다.3 또한 성공적인 완속전도로의 도자절제술이 이루어진 경우에도 40% 정도의 환자에서 방실결절의 이중전도 특성이 남아있게 된다.5

결론

   AVNRT는 PSVT의 가장 흔한 원인이고 방실결절의 이중전도 특성이 주원인으로 설명된다. 그러나 현재까지 이중전도로의 특성이 뚜렷한 해부학적인 구조인지 이질적인 전도 특성을 가진 기능적인 구조인지는 정확히 밝혀지지 않았고, 이중전도의 특성을 보이는 모든 환자에서 AVNRT가 유발되는 것도 아니다. 가장 흔히 관찰되는 slow-fast type의 전형적인 AVNRT의 경우 심방에서 심실로의 전향전도는 완속전도로로, 심실에서 심방으로의 역행전도는 급속전도로로 이루어진다.

References

  1. Josephson ME. Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpretations, 3rd edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
  2. Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, Wang X, Friday KJ, Roman CA, Moulton KP, Twidale N, Hazlitt HA, Prior MI, Oren J, Overholt ED, Lazzara R. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry, by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction. N Engl J Med. 1992;327:313-318.
  3. Lee KW, Badhwar N, Scheinman MM. Supraventricular tachycardia-Part I : Pathophysiology of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Curr Probl Cardiol. 2008;33:467-546.
  4. Hatzinikolaou H, Rodriguez LM, Smeets JL, Timmermans C, Vrouchos G, Grecas G, Wellens HJ. Isoprenaline and inducibility of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia.Heart. 1998;79:165-168.
  5. Lindsay BD, Chung MK, Gamache MC, Luke RA, Schechtman KB, Osborn JL, Cain ME. Therapeutic end points for the treatment of atrioventricular node reentrant tachycardia by catheter-guided radiofrequency current. J Am Coll Cardiol. 1993;22:733-740.
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