심실상성 빈맥의 도자절제술

International Journal of Arrhythmia 2011;12(2): 14-18.

MAIN TOPIC REVIEWS

심실상성 빈맥의 도자절제술
계명대학교 의과대학 내과학교실 김 윤 년 Yoon-Nyun Kim MD, PhD Director of Electrophysiology, Division of Cardiovascular Medicine, Department of Internal Medicine Dongsan Medical center, Keimyung University of Korea School of Medicine, Daegu, Korea

서론

도자절제술의 발전으로 최근 심방세동, 심실빈백 등에 대한 도자절제술이 많이 이루어지고 있으나 여전히 심실상성 빈맥(supraventricular tachycardia, SVT)에 대한 도자절제술이 많은 비율을 차지하고 있다. SVT 전기적 치료는 1970년대부터 실험적으로 직류 전기를 사용하여 시작되었고 현재는 고주파를 이용한 도자절제술(radiofrequency catheter ablation, RFCA)이 SVT 치료의 기본으로 시행되고 있다. 지금부터 SVT 중 대표적인 방실결절 회귀성 빈맥(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)과 방실 회귀성 빈맥(atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT)의 도자절제술에 대하여 살펴보고자 한다.

AVNRT의 도자절제술(RFCA of AVNRT)

초창기의 AVNRT에 대한 절제술은 Koch 삼각형의 전상방 부위에 위치하는 급속전도로(fast pathway)에 대한 절제를 통하여 시도되었다. 하지만 이는 방실차단을 많이 유발하여 더 이상 시행되지 않고 있다. 이와 반대로 Koch 삼각형의 후하방 기저부에 위치하는 것으로 알려진 완속전도로(slow pathway)를 절제하는 것은 성공률이 높고 더욱 안전하여 대부분 완속전도로의 절제 방법이 이용되고 있다(Figure 1). 완속전도로의 절제 방법에는 해부학적 접근 방법(anatomic approach)과 전기도에 의한 접근법(electrogram-guided approach) 두 가지가 있다.

1. 해부학적 접근법

   완속전도로의 절제술이 가장 성공적이고 안전하게 이루어지는 부위는 관정맥동 개구부 바로 전방의 삼천판륜 부위에 해당되며 여기에서의 성공률은 95% 정도이다. 대퇴정맥을 통하여 우선 4-mm-tip 절제도자(ablation catheter)를 우심방으로 위치시킨다. Large-tip이나 irrigated-tip도자는 좀 더 큰 병변을 만들어 방실차단을 일으킬 위험이 높아 사용하지 않는다. 절제도자를 우심실 내로 진입시키고 관정맥동의 전방에 위치하도록 한다. 그 다음 절제도자를 천천히 뒤로 후퇴시켜 심방/심실의 전기도의 크기 비가 1:10~1:3이 되는 부위를 찾는다. 이러한 과정에서 절제도자에 지속적인 시계방향의 토크를 유지하여 심방중격의 하방에 밀착되도록 하여준다. 만약 절제도자의 심실 내로의 진입이 어렵거나 위치가 안정적으로 유지되지 않고 움직임이 심할 경우 긴 sheath를 사용하는 것도 도움이 된다. 관정맥동 개구부 하방의 삼천판륜 부위에서 성공을 못할 경우에는 절제도자를 삼천판륜을 따라 관정맥동 개구부의 상방으로 움직여서 절제를 시도하게 된다.

2. 전기도에 의한 접근법

   전기도에 의한 접근법은 완속전도로 전위가 기록되는 부위에서 절제를 시행하는 것을 말한다. Jackman 등은 높은 진폭과 높은 진동수의 전위(high amplitude, high frequency potential)를 완속전도로 전위로 기술하였고,¹ Haissaguerere 등은 낮은 진폭과 낮은 진동수의 전위(low amplitude, low frequency potential)를 완속전도로 전위로 기술하였다.² 두 그룹 모두 완속전도로 전위를 찾아 절제술을 시행하여 100%의 성공률을 보고하였다. 완속전도로 전위를 찾기 위해서는 Koch 삼각형의 첨부에서 지도화(mapping)를 시작하여 천천히 관정맥동 개구부로 움직여 준다. 이렇게 하면 His 전위가 어디까지 기록되는지 평가할 수 있다. 완속전도로 전위는 주로 중간-전중격(mid anteroseptal) 부위에서 기록된다. 이 부위에서 하방으로 절제도자를 움직이면 완속전도로 전위가 심방 전위 쪽으로 가까워 심방 전위에 합쳐지게 되며 이 부위가 절제에 가장 적합한 부위가 된다.
   위의 두 가지 접근법을 비교한 무작위 연구에서는 두 방법 사이에 시술 시간, 투시 검사(fluoroscopy) 시간, 절제 병변의 수, 성공률, 재발률 등에 차이가 없음을 보고하였다.³

3. 완속전도로 절제의 목표

   접합부 율동(junctional rhythm)의 발생 유무가 효과적인 절제의 평가 지표로 가장 흔히 사용되여 민감도는 높지만, 특이도는 높지 않다. 한 연구에서는 완속전도로의 절제를 실패한 경우에도 65%에서 접합부 율동이 나타났다고 보고하였다.⁴ 하지만 대부분 접합부 율동이 더 길게, 더 많은 수로 나타나면 절제가 성공적으로 이루어지고 있다고 평가한다. 적은 경우이기는 하나 접합부 율동이 나타나지 않았음에도 성공적인 절제가 이루어진 경우도 있었다. Isoproterenol 사용 후에도 빈맥이 유발되지 않고 완속전도로를 통한 1:1 전도가 제거되었으면 절제가 성공적으로 이루어졌다고 할 수 있다. 종종 AH 간격의 점프나 slow-fast nodal echo beat가 절제술 후에 관찰되는 경우가 있다. 이러한 echo beat는 AVNRT를 일으키지 않는 다른 완속전도로를 통한 전도로 여겨지며, 지속적인 빈맥을 동반하지 않을 경우에는 성공적인 절제가 이루어졌다고 평가한다. 한 연구에서는 성공적인 절제술 후 single echo를 동반한 이중 방실결절 생리(dual AV node physiology)가 65%까지 나타날 수 있다고 보고되었다. 절제술 후 최대 AH 간격의 단축과 1:1 전도 주기 길이(cycle length)의 연장은 완속전도로의 성공적인 절제를 시사해 준다.

4. 완속전도로 절제의 결과

   완속전도로 절제에 대한 도자절제술의 성공률은 95%를 넘으며, 이는 해부학적 접근법과 전기도에 의한 접근법 사이에 차이가 없다. 성공적인 절제술 후의 재발률은 약 2~5%로 보고되고 있다.

AVRT의 도자절제술

   AVRT의 도자절제술은 부전도로(accessory pathway)의 위치를 찾고 절제하는 것이 목표이다. 부전도로의 위치는 좌측 측벽에 가장 많이 위치하며 후중격부와 우측 측벽이 그 다음으로 많은 빈도를 차지한다(Figure 2). 델타파가 있을 경우는 심전도를 통하여 대략적인 부전도로의 위치를 예측할 수 있으나(민감도 90%, 특이도 99%) 정확한 위치의 파악은 전기생리학적 검사를 통한 세심한 지도화를 통해서만 가능하다.⁵ 부전도로의 위치를 찾는 방법은 가장 빨리 나타나는 심실 혹은 심방 전기도를 통한 방법과 부전도로 전위(accessory pathway potential)를 직접 기록하여 찾는 방법이 있다. 부전도로를 통한 정방향 전도 시에는 가장 빠른 심실 전기도가 나타나는 부위를, 역방향 전도 시에는 가장 빠른 심방 전기도가 나타나는 부위를 찾아 이 부위에 절제를 시도한다. 현성 부전도로(manifest accessory pathway)에 의한 정방향 전도가 있는 경우에 심방과 심실 전기도 사이에 명확히 나타나는 양극성 신호가 델타파에 선행하여 나타날 경우에는 이를 부전도로 전위로 추정할 수 있다. 부전도로 전위는 역방향 전도 시에는 관찰되는 빈도가 훨씬 적다.

1. 좌측 부전도로

   좌측 부전도로(left-sided accessory pathway)로 접근하는 방법에는 경중격 접근법(transseptal approach)과 역방향 대동맥 접근법(retrograde aortic approach)이 있다.⁶ 이 두 접근법 사이의 성공률과 합병증 발생률의 차이는 없는 것으로 보고되었으므로 시술자의 기호 및 친숙도에 따라 어느 방법을 사용할지 결정하면 되지만 어린이나 노인 환자 그리고 동맥질환이 있는 환자는 경중격 접근법을 먼저 시도하는 것을 권유한다.⁷ 경중격 접근법은 절제도자를 쉽게 움직일 수 있고 관상동맥 손상 등의 합병증을 피할 수 있으나 공기색전이나 심낭삼출 등의 합병증을 동반할 수 있다.

2. 우측 자유벽 부전도로

   우측 자유벽 부전도로(right free wall accessory pathways)의 절제 시에는 주로 20극 Halo 도자를 삼첨판륜 주위로 위치시켜 부전도로의 위치를 대략적으로 알 수 있게 한다. 우측 자유벽 부위의 삼첨판륜에 절제도자를 안정적으로 위치시키는 것은 어려운 경우가 많아 좌측 부전도로의 절제보다 실패율이 높다. 따라서 종종 긴 sheath를 사용하여 절제도자 위치의 안정성을 높이는 것도 추천되는 방법이다. 우측 부전도로를 가진 경우의 9%는 엡스타인 기형(Ebstein’s anomaly)과 연관되며,⁸ 이 기형을 가진 환자에서는 도자절제술이 어렵고 50% 정도에서 여러 개의 부전도로를 가지고 있다.

3. 중격 부전도로

   후중격(posteroseptal) 부위는 부전도로가 흔히 위치하는 부위로 종종 관정맥동의 근육조직이 연관되는 경우가 있다. 따라서 우측 후중격 부전도로를 의심하여 지도화를 시도하였으나 적절한 절제 부위가 발견되지 않으면 좌측 심장으로 넘어가기 전에 관정맥동 내부의 지도화를 해야 한다. 중격 부전도로(septal accessory pathways)의 절제술은 방실차단을 일으킬 수 있는 위험성을 가지고 있으며 방실차단의 평균 위험도는 2.5~5% 정도로 보고되고 있다.¹²

4. 심외막 부전도로

   심외막 부전도로(epicardial accessory pathways)는 약 5% 정도에서 발견된다. 심외막 부전도로의 절제는 주로 관정맥동 내부의 지도화를 통하여 이루어지며, 가장 흔한 성공 부위는 중간 심정맥과 후외측 심정맥의 개구부와 게실의 경부(neck of diverticulum)이다. 그리고 관정맥동 내부에 서의 절제는 혈류가 느리기 때문에 irrigated-tip을 가진 절제도자를 사용하여야 한다. 간혹 경피적 심외막 접근이 필요한 경우도 있으며 부속기(appendage) 내에서 절제를 시행해야 할 경우도 있다.

5. 결과

   AVRT의 성공여부의 평가지표는 부전도로의 소실이다. 좌측 자유벽 부전도로의 절제술의 성공률이 가장 좋아 95%로 보고되고 있으며 우측 자유벽 전도로는 90%, 후중격 전도로는 88%로 이보다 낮게 보고되었다.⁹ Morady는 6,065명의 AVRT 환자들의 도자절제에 대한 보고에서 장기적 성공률 98%, 재시술률 2.2%, 심각한 합병증 발생률 0.6%, 시술 관련 사망률 0.02%로 각각 보고하였다.¹⁰

결론

   AVNRT와 AVRT로 대표되는 SVT의 치료는 고주파 절제술을 통하여 완치가 가능하다. 세심하고 면밀한 지도화와 함께 가장 알맞은 접근법을 통하여 합병증을 최소화할 수 있도록 시행하여야 할 것이다.

References

Morady F: Catheter ablation of supraventricular arrhythmias: State of the art. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004; 15:124-139.

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