서론

  심근염(myocarditis)은 좌우 심실의 확장 및 심실 수축기능 장애를 일으키는 질환으로 심실부정맥 또는 방실차단을 동반할 수 있다. 심근염 환자에서 발생하는 심실부정맥의 빈도는 정확히 알려져 있지 않으나, 일부 보고에 따르면 일반적으로는 경증의 부정맥을 동반하고 심실빈맥 등의 중증 부정맥은 흔하지 않은 것으로 알려져 있다. 그러나 심근염은 젊은 연령군에서 발생하는 급사의 한 원인으로 생각되고 있다. 1,606,167명의 환자를 대상으로 시행한 Air Force recruits 연구를 보면 20년 간의 조사 기간 동안 19명의 급사 환자가 발생하였고, 이들의 부검 결과 8명(42%)이 심근염으로 진단되었다.¹ 심근염은 지속성 심실빈맥을 일으킬 수 있는 원인 질환 중의 하나이고, 따라서 원인 미상의 심실 빈맥 진단 시 반드시 감별 진단이 필요하다. 심근염 환자에서 심실부정맥을 일으키는 원인은 잘 알려져 있지 않으나, 논문들을 고찰해 보면 심근염에 의한 지속성 심실빈맥 및 급사는 심실 수축장애가 심한 환자군보다는 없거나 적은 환자들에서 많이 발생한다는 보고도 있다. 이러한 환자들의 MRI (자기공명영상) 촬영을 보면 심근내 반흔(myocardial scar)을 관찰할 수 있는데, 이러한 반흔들이 심실빈맥 발생의 기질(substrate)로 작용할 것으로 생각하고 있다.²
  본 저자는 심장에 구조적 이상 또는 심장 수술의 과거력이 전혀 없는 환자가 전형적인 지속적 심실빈맥 및 심부전이 발생되어 병원에 내원하였고, 2주 간의 약물 치료 후 호전되어 퇴원한 증례를 통하여 심근염 환자에서 경험하였던 여러 심실부정맥을 보고하고자 한다.

증례

  29세 여성 환자로 3시간 전에 발생하였던 실신 및 2일 전부터 발생한 발열을 주소로 응급실에 내원하였다. 내원 시의식은 명료하였고, 흉부 불쾌감 및 호흡곤란을 호소하였다. 혈압은 100/70 mmHg, 심박수는 분 당 98회였고, 내원시 체온은 정상이었다. 과거력 상 1년 전부터 고혈압 약물으로 칼슘차단제를 복용하고 있었고, 흡연력은 없었으나 1주에 소주 5병 정도의 음주력이 있었다. 가족력에는 특이소견이 없었다. 심전도상 분 당 98회의 규칙적인 정상 동리듬을 보이고(Figure 1), 좌전각 차단 이외의 특이 소견은 없었다. 단순 흉부촬영상 심비대 및 폐울혈 소견이 관찰되었고, 심초음파 상 전체적인 벽운동 장애를 보이고 좌심실 및 우심실이 확장되어 있으며, 심박출률은 40%로 감소된 소견을 보였다. 내원 2일째 심계항진을 호소하여 시행한 심전도상 분 당 228회의 규칙적인 넓은 QRS 빈맥 소견이 관찰되었다(Figure 2). 리듬은 규칙적이었고, 선행 또는 후행하는 P파가 관찰되지 않았다. QRS파는 0.22초였고, 음성 일치(negative concordance)를 보여 지속성 심실빈맥이 의심되었다.


Figure 1. Surface electrocardiogram shows left anterior fascicular block.


Figure 2. Surface electrocardiogram shows ventricular tachycardia.

환자는 80/60 mmHg의 저혈압 소견을 보여 동시성 심율동전환(synchronized cardioversion)을 시행하였고, 이후 동리듬을 회복하였다. 환자는 원인 감별을 위하여 내원 3일째 심혈관조영술을 시행하였고, 조영술 상 의미있는 관상동맥의 협착 소견은 없었다. 환자는 심율동전환 후 amiodarone을 투여하였는데, 중환자실에 있던 중 다형 심실빈맥 및 실신이 발생하여 다시 심율동전환을 시행하였고 (Figure 3), 이후 QTc 간격 연장 소견이 관찰되어(Figure 4) amiodarone 중지 후 베타차단제를 투여하였다. 환자는 베타차단제 이외에 ACE 억제제(angiotensin-coverting enzyme inhibitor), Aldactone^®(spironolactone) 및 Lasix^®(furosemide)를 투여하였으며, 이후 심실빈맥은 발생하지 않았고, 2주 간의 보존적 약물 치료 후 심실 기능의 회복과 함께 QTc 간격 연장 소견도 호전되었다.
  결론적으로 본 환자는 가역적인 심근염에 의하여 다양한 형태의 심실 부정맥이 발생되었으나, 체내 재세동기 등의치료 없이 보존적인 약물 치료로 회복되었고, 환자는 퇴원후 2개월 동안 특별한 불편감 없이 외래 추적 관찰 중이다.

Figure 3. Single-lead rhythm strip obtained by the intensive care unit team shows polymorphic wide-complex tachycardia and cardioversion.


Figure 4. Surface electrocardiogram shows prolonged QTc interval.

고찰

  심근염은 감염, 독소 및 자가면역질환 등 여러 가지 원인에 의하여 심근에 발생하는 염증성 질환이다. Coxsackievirus B, retroviruses, adenovirus, parvovirus B19 및 Epstein Barr virus들이 바이러스성 감염의 주요 원인으로 알려져있다.^3,5 확진을 위해서는 심내막 생검이 필요하지만, classI 적응증으로는 새로 발생한 심부전(new-onset heart failure)과 심실부정맥(new-onset ventricular arrhythmia)이 악화되는 경우로 제한하고 있고, 심초음파 및 심장 MRI가 진단 및 생검 여부를 결정하는 데 유용하다.⁴
  가장 일반적인 심전도 소견으로는 ST분절의 변화없는 T파의 변화이며, 드물게 심방 및 심실부정맥, 전도 장애 및 Q파 이상을 보일 수 있다. ACE 억제제, 베타차단제 및 이뇨제 등의 보존적인 심부전 치료가 일반적인 치료로 알려져있다.

References

1. Phillips M, Robinowitz M, Higgins JR, Boran KJ, Reed T, Virmani R. Sudden cardiac death in Air Force recruits. A 20-year review. JAMA. 1986;256:2696-2699.
2. Mahrholdt H, Geodecke C, Wagner A, Meinhardt G, Athanasiadis A, Vogelsberg H, Fritz P, Klingel K, Kandolf R, Sechtem U. Cardiovascular magnetic resonance assessment of human myocarditis: a comparison to histology and molecular pathology. Circulation. 2004;109:1250-1258.
3. Mason JW. Arrhythmia associated with myocarditis. Cardiac electrophysiology. 1997;1/2:268-269.
4. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl U, Levine GN, Narula J, Strarling RC, Towbin J, Virmani R. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. J Am Coll Cardiol . 2007;50:1914-1931.
5. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, Kispert E, Hager S, Meinhardt G, Vogelsberg H, Fritz P, Dippon J, Bock CT, Klingel K, Kandolf R, Sechtem U. Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis. Circulation. 2006;114:1581-1590.