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International Journal of Arrhythmia 2011;12(4): 43-46.
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서론
심박동기, 삽입형 제세동기(implantable cardioverterdefibrillator)
및 최근에는 심장재동기화 치료(cardiac
resynchronization therapy, CRT) 등 다양한 device를
이용한 심장 박동 이상 치료 방법이 시도되고 있다. Device를 이용한 치료는 매우 효과적인데 반하여 이에 따른 문제점도 발생할 수 있다.
심박동기의 유도와 관련된 문제점으로는 lead 위치 변경, connector pin 연결 이상, conductor coil
(lead) fracture 등의 문제가 있으며, 본 증례에서는 lead
fracture에 대하여 알아보고자 한다.
증례 1
57세 여성 환자로 1년 전 완전방실차단으로 본원에서
DDD형 심박동기를 삽입하였다. 그림 1A는 지난번 내원 시
심전도인데 심방 감지, 심실 조율을 하는 소견을 보이고 있다. 하지만 그림 1B는 이번 내원 시 심전도인데 P파와 조율에 의해 만들어진 QRS의 dissociation 소견을 보이고 있다.
그림 1C는 흉부 방사선 소견이고, 그림 1D는 확대 소견인데
심방 lead가 쇄골을 지나면서 fracture된 소견을 보이고 있다. 이로 인하여 심방 lead의 감지 및 조율이 모두 이상 소견을 보였고,
측정된 심방 lead의 저항은 3,000 Ω 이상이었다.
Insulation material의 손상은 흔히 발생하지는 않는다.
임상적으로는 심박동기의 감지 혹은 조율 이상으로 나타나게
된다. Insulator의 손상과 conductor fracture는 crush
injury에 의해서 주로 발생한다. 흔히 발생하는 부위는
costoclavicular space이며 lead가 쇄골하정맥 천자를 이용하여 삽입된 경우에 주로 발생한다. 이 환자는 치료로 새로운 심방 lead를 삽입하였다.
증례 2
51세 남성 환자로 내원 전날 밤부터 약 15회의 제세동기
shock을 받고 응급실로 내원하였다. 환자는 5년 전 급사로 본원에서 제세동기를 삽입하였고, 내원 1년 전 제세동기 배터리를 새로 교환하였다. 그림 2의 A와 B는 손상된 제세동기 lead를 보여주고 있으며, costoclavicular space에
lead fracture가 관찰되었다. 그림 2C는 제세동기를 분석하면서 환자의 팔을 움직이게 하였는데, 다수의 noise를 잘못 인지하는 문제가 관찰되었다. 치료를 위해 새로운 제세동기 lead를 삽입하였다.
증례 3
46세 남성 환자로 내원 당일 33회의 제세동기 shock을
받고 내원하였다. 환자는 지속적인 단형 심실빈맥와 좌심실
구출률이 30% 정도로 저하되어 있어서 외부 병원에서 3년 전 dual chamber 제세동기를 삽입하였다. 그림 3A는 제세동기 분석상 기록된 inappropriate shock을 보이고 그림
3B는 제세동기 lead의 저항이 2,500 Ω 이상으로 최근에 급격히 상승한 소견을 보이고 있다. 치료로 손상된 제세동기
lead를 제거하고 새로운 lead를 다시 삽입하였다.
심박동기 혹은 제세동기 lead의 제거는 lead와 정맥 및 심내막과의 유착으로 쉽지 않고, 또한 시술 중 치명적인 합병증이 발생할 수 있다.
하지만 lead 감염, pocket 감염, erosion,
inappropriate shock 등의 문제시 lead를 제거하여야 한다.
Lead의 제거는 intravascular countertraction 방법을 사용하며, 최근에는 레이저, mechanical dilator sheath 등이 사용된다.1,2
고찰
46세 남성 환자로 내원 당일 33회의 제세동기 shock을
Lead fracture는 비교적 드물게 발생하는 문제이다. 하지만 심박동기 및 제세동기의 감지 혹은 조율의 이상을 발생 시킬 수 있다. 또한 제세동기의 경우 치명적인 inappropriate
shock 혹은 제세동 기능의 장애 등이 발생할 수 있다. 최근에 개발된 심박동기 및 제세동기는 device 및 lead의 기능에 대하여 광범위한 정보를 제공할 수 있다.3 정기적인 lead
impedance 및 조율 역치에 대한 검사는 lead insulation
break, fracture, 위치 변경, 혹은 다른 문제에 대하여 조기 진단을 할 수 있게 한다. 또한 저장된 intracardiac
electrogram (EGMs)의 분석은 oversensing 및
undersensing 등의 문제를 발견할 수 있게 한다.
References
- Kantharia BK, Kutalek SP. Extraction of pacemaker and implantable cardioverter defibrillator leads.
Curr Opin Cardiol.
1999;14:44-51
- Park JS, Pak HN, Lee MH, Kim SS, Joung B. Implantable cardioverter-defibrillator lead extraction by conventional traction and counter-traction technique.
Korean Circ J.
2011;41:164-166
- Scher DL. Troubleshooting pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators.
Curr Opin Cardiol.
2004;19:36-46
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