서론

  심박동기 경유성 빈맥(pacemaker-mediated tachycardia, PMT)은 회귀성 회로(reentry circuit)에 의한 빈맥의 일종으로 두심강 심박동기(dual-chamber pacemaker)에서 발생할 수 있다. 무한궤도를 형성하는 빈맥의 전향전도는 인공심박동기의 방실조율이 담당하고, 후향전도는 정상적인 방실결절의 역행전도를 통하여 이루어진다. PMT의 일반적인 치료 방법은 postventricular atrial refractory period (PVARP)를 연장시켜 인공심박동기가 역행전도된 심방수축을 인식은 하되 무시함으로써 연관된 심실조율이 일어나지 않게 하는 것이다. 본 저자는 PVARP를 조정하는 대신 atrioventricular interval (AVI)을 조정하여 PMT를 치료한 예를 기술하고자 한다.

증례

  59세 남성 환자가 5일 전부터 시작된 가슴두근거림을 주소로 내원하였다. 환자는 1개월 전 고도 방실차단으로 DDD형의 영구형 인공심박동기 삽입술을 받았으며, 그동안 별다른 이상 소견 없이 지내고 있었다. 내원 당시의 심전도소견은 다음과 같았다(Figure 1). 맥박은 분당 114회였고, 심실조율에 의한 넓은 QRS파를 보였다. QRS파의 뒤에는 lead II, III, aVF에서 negative deflection을 보이는 후향 전도된 P파가 관찰되었다.


Figure 1. Electrocardiogram on admission shows pacemaker-mediated tachycardia. Note that the discernable retrograde P waves on the lead II, III, aVF and V₁. Paper speed was 25 mm/s.




Figure 4. Pacemaker interrogation is shown. AVI was set to 150 ms and PVARP was set to 220 ms. The pacemaker is sensing intrinsic P waves and triggering ventricular output.
AS; atrial sensing, AVI; atrioventricular interval, PVARP; postventricular atrial refractory period, VP; ventricular pacing

   심박동기는 AVI가 280 ms, PVARP가 220 ms로 설정되어 있었다. 환자는 가끔씩 정상적인 방실전도가 이루어졌기 때문에 AVI를 비교적 길게 설정해 놓았다. 빈맥의 원인을 알기 위하여 심박동기를 분석하였다(Figure 2). 빈맥은 심실조율 후에 후향전도된 심실-심방전도가 심방 수축을 일으키고, 이를 심방에 위치한 전극(lead)이 인지하여 280 ms가 지난 후에도 정상적인 내인성 R파(intrinsic R wave)가 나오지 않자 다시 심실조율을 하는 식의 무한궤도(endless loop)를 형성하고 있었다. 이러한 PMT의 일반적인 해결 방법은 후향전도로 인한 심방 수축을 박동기가 무시하도록 PVARP를 늘려주는 것이다. 이 환자에게 PVARP를 250 ms로 늘인 결과, 다음과 같은 심전도가 관찰되었다(Figure 3). 후향전도로 인한 심방수축을 박동기는 인지하였으나 이를 무시하였고(괄호 안에 표시된 AS), 최저 박동 간격으로 설정해놓은 600 ms가 지난 후에도 내인성 P파가 나오지 않자 이번에는 심방과 심실을 모두 조율하는 양상으로 변하였다. 이 환자는 동기능이 정상이었기 때문에 심방조율이 일어나는 것은 바람직하지 않다. 후향전도된 자극이 심방을 수축시키는 원인은 AVI가 길어 심방이 불응기에서 벗어나기 때문이므로 AVI를 150 ms로 줄이고 PVARP는 220 ms로 그대로 둔 후 박동기를 다시 분석하였다(Figure 4). AVI를 짧게 한 결과 심방이 불응기에 벗어나지 못함으로써 심실-심방으로의 후향전도가 심방을 수축시키지 못하는 것을 관찰할 수 있다. 환자는 동율동을 유지하는 상태에서 심실조율만으로 정상 심박동을 유지할 수 있었고, 빈맥은 해결되었다.

고찰

  방실조율이 가능한 DDD형 인공심박동기가 도입된 후 PMT의 발생이 알려졌다.^1,2 넓은 의미에서 PMT라 하면 심방세동/조동과 연관된 빈맥을 포함하기도 하나, 일반적으로는 방실결절을 통하여 후향전도되는 심방수축을 박동기가 인식하여 심실조율을 일으키는 형태의 endless-loop tachycardia를 의미한다. 이는 전향적인 방실전도 장애가 있어도 역행성 전도는 남아있기 때문이다. 인공심박동기가 필요한 방실전도차단 환자의 14~40% 정도에서 후향전도가 존재한다고 알려져 있으며,^3,4 발생 기전은 다음과 같이 설명한다. 심방이 불응기에서 벗어난 시기에 심실조기수축이 발생하여 심실에서 심방으로의 역행성전도가 일어나면 심방은 다시 수축할 수 있다. 두심강 심박동기가 이를 감지하면 설정된 AVI가 지난 후 심실조율을 함으로써 PMT가 발생하게 된다. 또 다른 예는 심방에 위치한 전극에서 capture failure가 발생하면 심실조율이 역행성 전도로 심방에 전달되어 같은 원리로 PMT가 발생할 수 있다.
  PMT가 발생했을 때 대처 방법은 경우에 따라 다르지만 가장 보편적인 방법은 PVARP를 증가하는 것이다. 본 증례 에서는 PVARP를 증가시키면 불필요한 심방조율이 뒤따르게 되어 AVI를 감소시킴으로써 빈맥을 해결하였다.

References

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4. Westveer DC, Stewart JR, Goodfleish R, Gordon S, Timmis GC. Prevalence and significance of ventriculoatrial conduction. Pacing Clin Electrophysiol. 1984;7:784-789.