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International Journal of Arrhythmia 2014;15(4): 14-20.
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| MAIN TOPIC REVIEWS |
| 심방세동의 약물 치료 |
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서론
심방세동의 약물 치료는 정상 동율동을 유지하는
율동 치료(rhythm control) 및 적절한 심실 박동수를
유지하는 심박수 조절 치료(rate control)가 있다.
환자의 상황에 따라서 이 중 한 가지 방법을 선택하게
되는데, 어떠한 방법을 선택하더라도 혈전색전증(thromboembolism)을 예방하기 위한 치료를 병행해야
한다. 본 논문에서는 2014년 미국 심장학회(AHA/ACC/HRS)에서 발표한 내용을 기초로 하여
심방세동의 약물 치료를 정리하였다.1
심박수 조절 치료(Rate Control)
심박수 조절은 심방세동의 약물 치료에서 중요한
치료 전략으로 삶의 질 향상, 이환율 감소, 그리고
빈맥-유발성 심근증의 발생을 감소시키는 역할을
한다. 주로 beta-blockers, non-dihydropyridine
calcium channel antagonists, digoxin, amiodarone,
sotalol 같은 약물을 사용한다. 이 중 어떠한 약물들을
선택할 것인가는 환자의 증상 정도, 혈역학적 상태,
심부전의 유무, 심방세동의 발생 요인 등을 고려한다.
또한 빠르게 심박수를 조절하기 위해서는 주사제를
사용하거나 전기적 율동 전환 등을 고려한다(Table 1, Figure 1).
심박수 조절에 대한 권장사항
Class I
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1.
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발작성, 지속성, 영구형 심방세동 환자에서 심박수 조절을 위해 beta-blocker 또는 non-dihydropyridine calcium channel antagonist 사용을 권장한다(level of evidence: B).
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2.
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조기 흥분이 없는 심방세동 환자에서 급히 심박수 조절을 위해서는 beta-blocker 또는 non-dihydropyridine calcium channel blocker의 주사제 사용을 권장한다. 혈역학적으로 불안정한 환자에서는 전기적 율동 전환을 시도한다(level of evidence: B).
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3.
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활동 시 심방세동과 관련된 증상이 있는 환자에서는 생리적인 범위 내의 심박수를 유지하도록 필요한 약물 치료를 통하여 적절한 심박수 조절을 평가해야 한다(level of evidence: C).
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Class IIa
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1.
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심박수 조절(안정 시 심박수 <80회/분)은 심방세동의 증상 관리를 위해 타당하다(level of evidence: B).
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2.
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정주용 amiodarone은 조기 흥분이 없는 중환자의 심박수 조절에 유용할 수 있다(level of evidence: B).
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3.
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방실 결절 절제술 및 영구적인 방실 조율은 약물 치료가 불충분하고 율동 치료가 안 되는 경우에 심박수 조절을 위해 사용할 수 있다(level of evidence: B).
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Class IIb
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1.
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증상이 없으면서 좌심실 수축기 기능이 보존되어 있는 경우에는 심박수 조절(안정 시 심박수 <110회/분)을 느슨하게 하는 것도 타당성이 있을 것 같다(level of evidence: B).
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2.
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경구용 amiodarone은 다른 방법들이 실패하거나 금기일 때 심박수 조절을 위해 사용할 수 있을 것 같다(level of evidence: C).
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Class III
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1.
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방실 결절 절제술 및 영구적인 방실 조율은 약물 치료에 의해 심박수 조절을 시도하지 않은 상태에서는 시행하지 않는다(level of evidence: C).
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2.
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Non-dihydropyridine calcium channel antagonist는 혈류 역학적 손상을 초래할 수 있으므로 비대상성 심부전(decompensated heart failure) 환자에서는 사용해서는 안 된다(level of evidence: C).
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3.
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조기 흥분이 있는 심방세동 환자에서는 digoxin, non-dihydropyridine calcium channel
antagonist, 정주용 amiodarone을 사용해서는 안
된다. 이 약제들은 심박수를 증가시켜 심실세동을
유발할 수 있다(level of evidence: B).
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4.
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Dronedarone은 영구형 심방세동 환자에서 심박수
조절을 위해 사용해서는 안 된다. 뇌졸중,
심근경색증, 전신성 혈전증, 심혈관 사망의
위험성을 증가시킨다(level of evidence: B).
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율동 치료(Rhythm Control)
많은 환자에서 심박수 조절 치료가 선행되나 증상이
조절되지 않는 경우, 적절한 심박수 조절이 어려운
경우, 젊은 환자, 빈맥-유발성 심근증, 첫 번째인 경우,
환자가 원하는 경우 등에는 율동 치료를 고려한다. 율동
치료는 전기적 율동 전환, 항부정맥제, 그리고 전극도자
절제술을 고려할 수 있다. 여기서는 약물에 의한 동율동 전환 및 유지에 대해서만 언급하기로 한다(Table 2, 3, Figure 2).
약물에 의한 동율동 전환 시 권장사항
Class I
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1.
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Flecainide, dofetilide, propafenone, 정주용
ibutilide가 선택된 약물에 대한 금기사항이 없다면
심방세동 및 심방조동의 약물적인 동율동 전환에
유용하다(level of evidence: A).
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Class IIa
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1.
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경구용 amiodarone 투여가 심방세동의 약물학적
동율동 전환에 합리적인 선택이다(level of
evidence: A).
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2.
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Beta-blocker 또는 non-dihydropyridine
calcium channel antagonist에 추가한
propafenone 또는 flecainide (“pill-in-thepocket”)
는 선택한 환자의 모니터링 환경에서
안전하게 사용했던 적이 있다면 병원 밖에서
심방세동을 종료하기 위한 방법으로 사용할 수
있다(level of evidence: B).
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Class III
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1.
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Dofetilide는 과도한 QT 간격의 연장을 유도하여
torsades de pointes를 일으킬 위험성이 있기
때문에 병원 밖에서 치료를 시작해서는 안 된다
(level of evidence: B).
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동율동 유지를 위한 항부정맥제에 대한 권장사항
Class I
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1.
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항부정맥 치료를 시작하기 전에 심방세동의
가역적인 원인 및 유발 요인에 대한 치료가
이루어져야 한다(level of evidence: A).
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2.
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심방세동 환자에서 다음과 같은 항부정맥제를
기저 심장질환 및 동반된 질환에 따라 동율동을
유지하기 위해 사용한다(level of evidence: A).
a. Amiodarone
b. Dofetilide
c. Dronedarone
d. Flecainide
e. Propafenone
f. Sotalol
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3.
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항부정맥제를 사용하기 전에 각각 항부정맥제의
부작용(특히 proarrhythmia)을 고려해야 한다(level of evidence: C).
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4.
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Amiodarone을 사용할 때에는 amiodarone의
독성에 의한 위험성을 고려해야 하고, 다른 약물로
치료에 실패하거나 다른 약물이 금기일 때
사용해야 한다(level of evidence: C).
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Class IIa
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1.
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심방세동 환자에서 빈맥-유발성 심근증의 치료에
항부정맥제를 이용한 율동 치료는 유용하다(level
of evidence: C).
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Class IIb
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1.
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항부정맥제에 의해 심방세동의 빈도수 또는 증상이 감소했을 때, 심방세동의 재발이 빈번하지
않고 증상이 심하지 않더라도 현 상태의
항부정맥제를 지속하는 것은 타당할 것 같다(level
of evidence: C).
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Class III
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1.
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심방세동이 영구형으로 진행되면 율동 치료를
위한 항부정맥제(특히 dronedarone) 사용은
중지해야 한다(level of evidence: B).
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2.
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Dronedarone은 심부전(NYHA [New York Heart
Association] class III, IV)이 있거나 지난 4주 이내에
비대상성 심부전이 있었던 경우 심방세동의 치료를
위해 사용해서는 안 된다(level of evidence: B).
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결론
이번 2014년 미국 심장학회의 심방세동 치료에 대한
권장사항 중 혈전색전증 예방을 위한 위험도 평가 및 약물 사용에 있어서는 큰 변화가 관찰되나, 약물을 사용한
심박수 조절 및 율동 조절에 대해서는 크게 바뀐 것은 없는 것 같다. 하지만 항부정맥제 사용 시 그 효과와 부작용에 대한 심도 있는 고려가 필요함을 강조하고 있다.
그래서 환자의 임상 상태 및 심방세동 발생 요인 등을 종합적으로 평가하여 적절한 치료 전략을 수립하고 환자에게
접근하는 것이 좋겠다.
Reference
- January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cleveland JC Jr, Cigarroa JE, Conti JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Murray KT, Sacco RL, Stevenson WG, Tchou PJ, Tracy CM, Yancy CW. 2014
AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and
the Heart Rhythm Society.
J Am Coll Cardiol.
2014 [Epub ahead of print]
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